术后处理是围术期处理的一个重要阶段,是连接术前准备、手术与术后康复之间的桥梁。术后处理得当，能使手术应激反应减轻到最小程度。

(一)常规处理

1.术后医嘱这一医疗文件的书写包括诊断,施行的手术.监测方法和治疗措施，例如止痛.抗生素应用、伤口护理及静脉输液,各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。

2.监测手术后多数病人可返回原病房，需要监护的病人可以送进外科重症监测治疗室。常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率、每小时(或数小时)尿量,记录出入量。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应予无创或有创监测中心静脉压,肺动脉楔压及心电监护，采用经皮氧饱和度监测仪动态观察动脉血氧饱和度。

3.静脉输液长时间手术过程中,经手术野有很多不显性液体丢失,术中广泛解剖和组织创伤又使大量液体重新分布到第三间隙，因此病人术后应接受足够量的静脉输液直至恢复进食。术后输液的量.成分和输注速度,取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔病人,术后24小时内需补给较多的晶体。但输液过量又可以导致肺水肿和充血性心力衰竭;休克和脓毒症病人由于液体自血管外渗至组织间隙,会出现全身水肿，此时估计恰当的输液量显得十分重要。

4.引流管引流的种类,吸引的压力,灌洗液及次数，引流的部位及护理方式也应写进医嘱。要经常检查放置的引流物有无阻塞扭曲等情况换药时要注意引流物的妥善固定,以防落人体内或脱出，并应记录.观察引流物的量和性质,它有可能提示有无出血或痿等并发症发生。

(二)卧位手术后,应根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质等选择体位,使病人处于既舒适又便于活动的体位。全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌,均应平卧.头转向一侧，直到清醒，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出,避免误吸入气管。蛛网膜下隙阻滞的病人,应平卧或头低卧位12小时,以防止因脑脊液外渗致头痛。全身麻醉清醒后蛛网膜下隙阻滞12小时后,以及硬脊膜外腔阻滞.局部麻醉等病人,可根据手术需要选择体位。施行颅脑手术后,如无休克或昏迷,可取15°~30°头高脚低斜坡卧位。施行颈、胸手术后,多采用高半坐位卧式。以便于呼吸及有效引流。腹部手术后,多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。脊柱或臀部手术后.可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下,尽早改为半坐位或头高脚低位.以便体位引流。休克病人,应取下肢抬高15°-20°,头部和躯干抬高20°-30°的特殊体位。肥胖病人可取侧卧位.有利于呼吸和静脉回流。

(三)各种不适的处理

1.疼痛麻醉作用消失后.切口受到刺激时会出现疼痛。术后疼痛可引起呼吸、循环、胃肠道和骨骼肌功能变化，甚至引起并发症。胸部和上腹部手术后疼痛,使病人自觉或不自觉固定胸肌、腹肌和膈肌,不愿深呼吸.促成肺膨胀不全。活动减少.引起静脉淤滞、血栓形成和栓塞。术后疼痛也会致儿茶酚胺和其他应激激素的释放，引起血管痉挛，高血压,严重的发生卒中、心肌梗死和出血。有效的止痛会改善大手术的预后。常用的麻醉类镇痛药有吗啡、哌替啶和芬太尼(fentanyl)。临床应用时.在达到有效镇痛作用的前提下.药物剂量宜小，用药间隔时间应逐渐延长,及早停用镇痛剂有利于胃肠动力的恢复。硬膜外阻滞可留置导管数日.连接镇痛泵以缓解疼痛,特别适合于下腹部手术和下肢手术的病人。

2.呃逆手术后发生呃逆者并不少见，多为暂时性，但有时可为顽固性。呃逆的原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。手术后早期发生者.可采用压迫眶上缘,短时间吸入二氧化碳,抽吸胃内积气、积液.给予镇静或解痉药物等措施。施行上腹部手术后,如果出现顽固性呃逆,要特别警惕膈下积液或感染之可能。此时.应作CT.X线平片或超声检查,一旦明确有膈下积液或感染,需要及时处理。

(四)胃肠道剖腹术后,胃肠道蠕动减弱。麻醉、手术对小肠蠕动影响很小,胃蠕动恢复较慢,右半结肠需48小时,左半结肠72小时。胃和空肠手术后，上消化道推进功能的恢复需2~3天。在食管.胃和小肠手术后,有显著肠梗阻、神志欠清醒(防止吸入)，以及急性胃扩张的病人,应插鼻胃管,连接负压、间断吸引装置，经常冲洗，确保鼻胃管通畅，留置2-3天,直到正常的胃肠蠕动恢复(可闻及肠鸣音或已排气)。罂粟碱类药物能影响胃肠蠕动。胃或肠造口导管应进行重力(体位)引流或负压、间断吸引。空肠造口的营养管可在术后第2天滴入营养液。造口的导管需待内脏与腹膜之间形成牢靠的粘连方可拔除(约术后3周)。

(五)活动手术后,如果镇痛效果良好,原则上应该早期床上活动,争取在短期内起床活动。早期活动有利于增加肺活量.减少肺部并发症.改善全身血液循环,促进切口愈合,减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。此外.尚有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复,从而减少腹胀和尿潴留的发生。有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况,以及施行过有特殊固定.制动要求的手术病人，则不宜早期活动。早期起床活动，应根据病人的耐受程度,逐步增加活动量。在病人已清醒、麻醉作用消失后,就应鼓励在床上活动.如深呼吸.四肢主动活动及间歇翻身等。足趾和踝关节伸屈活动，下肢肌松弛和收缩的交替运动，有利于促进静脉回流。痰多者,应定时咳痰,病人可坐在床沿上，做深呼吸和咳嗽。

(六)缝线拆除缝线的拆除时间,可根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄，营养状况等来决定。一般头、面、颈部在术后4~5日拆线，下腹部、会阴部在术后6~7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术7~9日拆线,四肢手术10-12日拆线(近关节处可适当延长),减张缝线14日拆线。青少年病人可适当缩短拆线时间,年老、营养不良病人可延迟拆线时间，也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口,也应推迟1~2日拆线。

对于初期完全缝合的切口,拆线时应记录切口愈合情况，可分为三类:①清洁切口(I类切口),指縫合的无菌切口，如甲状腺大部切除术等。②可能污染切口(II类切口),指手术时可能带有污染的缝合切口,如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位.6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者,也属此类。③污染切口(III类切口).指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死肠管切除手术等。切口的愈合也分为三级:①甲级愈合,用“甲"字代表，指愈合优良,无不良反应。②乙级愈合,用“乙”字代表,指愈合处有炎症反应,如红肿硬结、血肿、积液等,但未化脓。③丙级愈合,用“丙"字代表,指切口化脓,需要作切开引流等处理。应用上述分类分级方法,观察切口愈合情况并作出记录。如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“I/甲";胃大部切除术切口血肿,则记以“II/乙”,余类推。

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