案例介绍

基本情况：

姓名：谭XX性别：女年龄：70住院号：XXXXXX

5小时前无明显诱因出现恶心、呕血，为暗红色血液，共呕血3次，量约ml，伴头晕、心慌，伴言语欠清，烦躁不安，无发热，未排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。

遂急诊送入我院，门诊以「上消化道出血」之诊断收住。

发病以来，患者神志不清，精神差，禁食，小便正常，未排便，夜休差，体重未监测。T：36.5℃，P：次/分，R：20次/分，BP：74/58mmHg。

主诉：呕血5小时。

专科检查：BP74/58mmHg，神志模糊，精神差，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿啰音。左下肢畸形，活动受限。

辅助检查：血常规+C反应蛋白：白细胞19.^9/L；血红蛋白58g/L；中性粒细胞比率90.60%；C反应蛋白19.02mg/L。

既往史：自述有乙肝肝硬化病史，为特殊诊治，6年前摔伤至左侧股骨、左侧前臂、左侧肩部多处骨折，先后于xx医院及我院骨科行手术治疗，并多次输血治疗。

有脑梗死病史1年余，有骨质疏松病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病；对阿片类、双氯芬酸钠栓、骨肽类药物过敏。

治疗措施：

1.告病危严格卧床休息；

2.心电监测、吸氧、呼吸、血压监测；

3.急查血常规、电解质、肾功能、凝血等生化检查；

4.急配红细胞悬液2U；

5.禁食，抗感染，抑酸，生长抑素，补液等对症治疗。

护理诊断与护理措施

1.体液不足：与呕血，体液丢失过多，液体摄入不足有关

（1）建立静脉通路，遵医嘱迅速补液，立即配血，做好输血准备；

（2）严密监测生命体征（呼吸、心率、血压、血氧饱和度等）变化；

（3）加强观察患者头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状；

（4）严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况；

（5）准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护；

（6）提供患者舒适体位；

（7）呕血时，嘱患者漱口，并做好口腔护理。

2.活动无耐力：与血容量减少有关

（1）提供安静舒适的环境，做好保暖措施；

（2）留陪人，协助病人日常基本生活需求；

（3）卧床休息至出血停止，嘱患者保持充足的睡眠和休息。

3.排便异常：与上消化道出血有关

（1）禁饮禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食；

（2）协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥；

（3）指导家属和病人学会观察排泄物的颜色、性质、量及次数；

（4）密切观察继续出血情况和再出血情况。

4.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病预后有关

（1）向患者做好疾病相关知识及预后结果；

（2）好解释工作，减轻病人焦虑、恐惧和不安的心理。

5.潜在并发症：窒息、误吸

（1）加强观察生命体征和呕吐境况；

（2）指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息；

（3）做好病情观察，在患者出现大量出血时，及时通知医生，做好抢救准备；

（4）床旁准备抢救器械（负压吸引、气管切开包等）。

健康教育

1.心理指导

指导病人保持安静，配合治疗，有利于止血，紧张、恐惧的心理能使肾上腺素分泌增加，血压增高，可诱发加重出血。

2.饮食指导

合理饮食是避免上消化道出血诱因的重要环节。

3.活动、休息指导

指导病人注意生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。避免长期精神紧张和过度劳累。

4.用药指导

指导病人用药方法，讲解药物作用；向病人讲解药物的不良反应。

5.提高自我护理能力

帮助病人掌握相关疾病知识（病因、预防、治疗知识），减少再度出血的危险，教会病人及家属早期识别出血征象及应急措施。

知识链接

1.出血量估计

大便潜血阳性（+）出血量＞5～10ml

黑便：出血量＞50～70ml

呕血：出血量＞～

不出现全身症状：1次出血量＜ml

头晕、心悸、乏力：出血量＞～ml

急性周围循环衰竭、休克：出血量＞ml

2.继续或出血的判断

（1）复呕血；

（2）便次数增多且稀薄；

（3）围循环衰竭，经充分补液、输血后改善不明显；

（4）红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降；

（5）补液足够，尿量正常的情况下，血尿素氮升高；

（6）脉高压的病人，脾脏暂时缩小。

3.三腔二囊管相关知识

（1）适应症：对食管、胃底静脉曲张破裂大出血者压迫止血。

（2）禁忌症：严重冠心病，高血压，心功能不全者慎用。

（3）相关操作：

抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使三腔管顺利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。

用注射器先向胃气囊注入空气～ml（囊内压5.33～6.67kPa即40～50mmHg），使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住。

然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。

定时由胃管内抽吸胃内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。

每2～3小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。

每8～12小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡15～20ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。

出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时。

如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡15～20ml，然后抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出。

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