研究指出,ct较x线能更准确地判断食管穿孔与破裂的部位,为临床诊断和治疗提供更多有价值的信息。该文发表在2012年第19卷第2期《中国基层医药》上。68例中x线与ct扫描表现相似,x线检出率94.1%,ct检出率为98.5%,两者差异无统计学意义,但ct对穿孔与破裂的定位优于x线。

食管穿孔(perforation of esophagus)是最严重的胃肠道急症之一,据报道其病死率为10%～46%。发病年龄最常见50～70 岁(另有报告在30～55 岁)。

ct扫描从颈部扫描至耻骨联合。ct 影像显示:食管壁增厚、食管周围积液、食管腔外积气、胸腔渗液,其中食管外气体是最有价值的征象。有的患者可发现破裂孔。对临床症状不典型者,ct 可清晰的显示腔外改变有助于诊断。此外ct 还可发现纵隔,颈部,胸部及上腹部皮下气肿。纵隔增宽,食管周围及纵隔内积液、脓肿。纵隔内软组织肿胀,气管、支气管、血管周围模糊,局部积液等。局部脓肿显示中心水样密度,周边密度高,造影后边缘强化。纵隔炎及肉芽肿可致纵隔组织器官移位。ct 扫描尚可清晰地显示气胸、肺炎、肺不张、支气管断裂、心包积液、主动脉破裂及骨折等。薄层扫描可发现穿孔区食管缺损。并发膈疝时,ct 扫描可见膈肌破裂缺如,由于疝入的组织不同,其ct 表现也不同。大网膜组织为低密度与脂肪组织相仿,胃、肠、肾、脾等密度不均,其内见气样低密度影。

症状与体征

(1)颈段食管穿孔:病人颈活动时疼痛,颈痛且常伴有胸锁乳突肌的压痛、痉挛。尚可有发音困难、吞咽困难和声音嘶哑。体检时60%的病人有颈皮下气肿,而x 线检查可使95%的病人得以确诊。

(2)胸段食管穿孔:病人感觉胸前区、肩胛间区及剑突下疼痛,吞咽及深呼吸时疼痛可加重。后纵隔广泛炎症所引起的背痛的特点与胸主动脉夹层动脉瘤的疼痛非常相似。胸部食管穿孔常有上腹部的肌紧张、吞咽困难、吞咽时疼痛、呼吸困难、呕血、发绀。胸部听诊可闻及纵隔气肿的捻发音即hamman 征。随着炎症的进展还可出现心动过速、呼吸急促及发热。如不及时治疗,进一步可出现败血症及休克。

(3)腹段食管穿孔:主要表现为剑突下疼痛、肌紧张、痉挛及反跳痛。一旦出现心动过速、呼吸急促及发热等症状,便可迅速发展为败血症及休克是腹部食管穿孔的特点。当穿孔波及后心包时可发生食管心包瘘。这些病人就诊时可有心脏压塞或心脏的收缩期震水音。食管穿孔侵及心腔(通常是左心房),可发生全身的食物颗粒栓塞。但这在食管穿孔中很少见。

分期 临床按食管穿孔的发生过程,将其分为急性、亚急性和慢性3 种。

(1)急性食管穿孔:伤后症状在24h 内出现的为急性食管穿孔。急性穿孔多见于器械或自发性穿孔,临床以胸痛或腹痛、呼吸困难、发热及皮肤捻发为主要症状。

(2)亚急性穿孔:伤后24h～2 周内出现症状的为亚急性穿孔,临床表现为胸痛和呼吸困难。

(3)慢性穿孔:伤后2 周以上方出现症状的为慢性穿孔。慢性穿孔则多发生在手术后,病人可有吞咽困难及房性心律失常等。慢性穿孔临床特点反映了穿孔发生后局限的程度,但并不反映穿孔本身发生的缓急程度。慢性穿孔多数较为局限且很少引起广泛的纵隔污染,其临床病程也较缓和。