病例分享卵巢癌围手术期营养支持病例

时间:2020-6-22来源:本站原创作者:佚名 点击:
闫俊平1刘国臣21医院(广州)2中山大学肿瘤防治中心(广州)

据统计,卵巢癌的死亡率在妇科恶性肿瘤中占据首位。由于卵巢癌早期症状不明显,临床上也缺乏有效的早期诊断方法,许多患者确诊时已经是癌症晚期。[1]由于卵巢癌从发病到发现具有相当长时间的临床前期,患者确诊时往往已有比较明显的营养不足。研究显示,卵巢癌患者营养不良发生率在28%—67%之间[2]。与营养状况正常的患者相比,营养不良的患者在卵巢癌治可能会出现更多的并发症,因此术后需要营养支持。营养支持治疗可为机体提供营养及维持氮平衡,维护细胞的新陈代谢,参与调控机体生理功能和组织的修复,是卵巢癌患者综合治疗中不可缺少的一部分[3]。以下介绍一则“开腹卵巢癌全面分期手术后、营养支持”的典型病例,探讨营养支持治疗在卵巢癌术后的作用。

病例资料

患者,女性,52岁,已婚。因“下腹痛1个月”入院。患者1个月前无诱因出现下腹隐痛,医院就诊,CAU/mL,人附睾蛋白4(HE4)pmol/L。盆腔MRI示:盆腔囊实性肿物(10cm×14.2cm×7.6cm),考虑卵巢囊腺癌。胃肠镜(—)。后转诊至中医院,PET/CT示:盆腔囊实性肿物,代谢活跃,考虑卵巢囊腺癌。胃纳、精神可,大小便如常。近3个月体重下降5kg左右。

查体:体温36.5℃,脉搏65次/min,呼吸20次/min,血压/62mmHg。身高cm,体重55kg,BMI22.60kg/m2。妇检:外阴发育正常,阴道粘膜光滑。宫颈外形存在,宫体大小7cm×6cm×5cm,位置前,活动程度好。双侧宫旁软,双附件触诊不清。肛指检查:直肠粘膜光滑,指套血染无。下腹部可及一胎头大小肿物,活动,囊实性。余:腹水征(—),腹软,无压痛、反跳痛,余未触及腹部肿块;肝脏肋下未触及,无叩压痛,脾脏肋下未触及,Murphy征(—),双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

辅助检查:血常规:白细胞6.68×/L,红细胞5.06×/L,血红蛋白.0g/L,血小板.0×/L;生化:总蛋白74.59g/L,白蛋白38.5g/L,总胆红素8.3μmol/L,直接胆红素2.0μmol/L,丙氨酸氨基转移酶8.4U/L,天门冬氨酸氨基转移酶13.4U/L,γ-谷氨酰转移酶23.2U/L;肿瘤标志物(女性):CA72-.4U/mL,甲胎蛋白2.29ng/mL,CA15-.29U/mL,CAU/mL,CA19-.1U/mL,癌胚抗原1.46ng/mL,β-人绒毛膜促性腺激素0.mIU/mL,HE.7pmol/L。盆腔MRI示:盆腔囊实性肿物(10cm×14.2cm×7.6cm),考虑卵巢囊腺癌可能。胃肠镜(—)。考虑患者卵巢恶性肿瘤可能大,拟行“开腹卵巢癌全面分期手术”。术前检查无明显手术禁忌。入院诊断:腹盆腔巨大肿物:卵巢癌?

患者于年10月10日全麻下行“全宫双附件切除+盆腔巨大肿物切除+肠粘连松解+左输尿管松解+盆腔腹主淋巴结清扫+大网膜切除术”。术中探查,见盆腹腔淡黄色浑浊腹水约mL。双侧膈面、肝、胆、胰、脾、双肾、胃、小肠、结肠、阑尾表面光滑。子宫大小、形态正常。左卵巢:可见一10cm×8cm×8cm大小囊实性肿物,活动,表面光滑。双侧附件外观正常。双侧盆腔、腹主动脉旁均未见肿大质硬淋巴结。术后予心监、吸氧、禁食、补液、预防感染等处理。

患者术前采用NRS营养风险筛查4分,存在营养不良风险。术后第1d开始营养支持(表1),目标能量设定为20—30kcal/(kg·d),热氮比—kcal:1g。总能量中脂肪乳占30%—50%,氨基酸约1g/(kg·d)。考虑肠外营养时间<7d,采用外周静脉给予肠外营养。监测尿量约1—mL/d;术后第3d患者肛门恢复排气;术后第4d开始进食稀饭,联合肠内营养(口服肠内营养制剂)并补充肠道益生菌,逐渐减少肠外营养供给。行肠内营养后,患者未出现发热、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等不适,于术后第6d停止肠外营养,饮食逐渐由半流质过渡到普通饮食。营养治疗过程中肝功能未见异常(表2)。患者在术后第6d出院,一般情况良好,出院时体重55kg,BMI22.60kg/m2,白蛋白35.7g/L。

表1患者营养治疗方案

表2患者肝功能情况表

讨论

肿瘤患者营养不良和体重减轻的原因包括:肿瘤引起的厌食;肿瘤的分解代谢作用;营养物质代谢异常;肿瘤对胃肠道造成的物理阻塞;放疗或化疗的副作用使食物摄入减少并由于疼痛、焦虑或抑郁而摄入减少。卵巢癌患者表现出的症状通常是非特异性的,例如腹痛、腹胀、排便习惯改变、极度疲劳或背部疼痛等。与其他妇科肿瘤患者相比,卵巢癌女性在饮食上可能更有困难。原因之一在于卵巢癌的症状难以识别。一些患者身体其它部位已经变瘦,而由于积液或大肿瘤异常聚集使腹部变胖。体重可能没有变化或者增加,使我们很难知道哪些妇女由于食物摄入不足而出现营养不良的问题。

研究显示,加强对妇科恶性肿瘤患者的术后肠外营养及护理干预,有利于缩短患者排气时间及住院时间,促进术后胃肠道功能的康复,具有临床意义与价值[4]。肠外营养可改善晚期卵巢癌患者营养状况,为进一步化疗提供可能[5]。肠外营养支持治疗可有效地改善进展期卵巢癌患者术后营养状态,降低并发症的发生率及病死率[5]。晚期卵巢癌患者在进行了细胞减灭伴肠道手术以后,运用完全胃肠外营养是必要的、可行的。有利于术后恢复及化疗应用。

长期肠外营养支持有引起胃肠功能紊乱、肝功能损害、静脉感染等风险。本例患者肠外营养中使用橄榄油脂肪乳剂,后者具有免疫中性和低促炎反应特征,并可以减轻氧化应激,减轻肝功能的损伤[7-8]。这点对于肝功能损伤的患者尤为重要,因为卵巢癌患者减灭手术中,经常涉及肝脏肿物剥离,术后应用减轻肝脏负担的脂肪乳显得非常重要。

营养不良的患者在卵巢癌治疗中可能出现更多的并发症。建议饮食困难的患者住院时应鉴定并帮助他们。目前,尚无明确、统一的治疗卵巢癌女性营养问题的方法,需要进一步的研究,包括随机对照试验,以完善卵巢癌患者有关营养不良的治疗指南。

参考文献略

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