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日前，首都急危重症医学高峰论坛—心肺血管急症专题论坛在北京国际会议中心举行，医院保健医疗部主任医师、医学博士任景怡教授发表了关于“急性冠脉综合征的抗血小板治疗与消化道保护”的观点。 目前抗血小板治疗是ACS治疗的基石 30年前，国际心肌梗死生存第二次研究（ISIS2）发现，阿司匹林可以显著降低ACS患者的死亡率，由此开启了抗血小板治疗在ACS中应用的先河。到了年，从CURE研究发现氯吡格雷开始，ACS治疗就进入到了一个双联抗血小板的治疗阶段。目前新一代P2Y12拮抗剂——普拉格雷和替格瑞洛具有更强的抗血小板聚集的作用。 在美国大约有万患者需要服用阿司匹林，每年PCI后接受双抗治疗的患者是万人。在中国，PCI后需要双抗治疗的患者年的统计数据是10万，到超过30万人。 年欧洲指南对ACS患者抗血小板治疗有两个新推荐：1、对新一代P2Y12拮抗剂进行了更优的推荐——除非存在高出血风险的禁忌，建议在阿司匹林的基础上使用P2Y12拮抗剂持续12个月。对于没有禁忌症的中高危缺血的患者，应考虑应用替格瑞洛代替氯吡格雷；对于准备行PCI的患者，如果没有禁忌症，建议使用普拉格雷。2、首次对抗血小板治疗的疗程进行了突破12个月的推荐。在谨慎评估出血和缺血的风险之后，P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林可考虑应用1年以上。 今天3月的美国指南基本与欧洲指南一致。对于急性和近期的ACS，在药物治疗合并溶栓PCI和CABG手术到达12个月后，对于没有高出血风险及明显出血的患者，也进行大于12个月的疗程推荐。 目前关于双联抗血小板治疗的疗程到底应该持续多长时间，证据还不是十分一致。去年，一项研究对患者进行细化分析指出治疗疗程的长短取决于三个因素： 一个是患者因素。对于ACS患者，如果合并糖尿病、肾功能异常或者存在充血性心衰、既往发生过支架内的血栓或者存在外周动脉疾病，这些患者有可以从更长的疗程中获益。 另一个因素是冠脉局部解刨因素。长病变、分叉病变、小血管病变、复杂的冠脉病变及左主干病变等，也需要更长时间的双抗治疗。 另外，就支架本身而言，第一代DES、长支架、多个支架等，应该采取更长的疗程。 在ACS患者当中，双抗抑制血小板聚集的强度越来越强，疗程越来越长，这也带来许多问题。其中最大的问题就是消化道出血的问题。 消化道出血是临床医生最常见的问题之一，可以从最轻微的便潜血阳性（约5ml）发展至黑便（50-70ml）、呕血（-ml）甚至发生致命性出血（-ml以上）。 抗血小板药物致消化道损伤有独特的临床特点，特别是溃疡发生的特点。 患者多是老年女性；明确存在既往用药史；无痛性溃疡很常见，发生率高达80%；另外，胃溃疡比十二指肠溃疡更常见；并且不典型病变更多见。典型的胃溃疡主要发生在胃角部、胃窦部，抗血小板药物导致的多发生在不典型的胃底部和胃体部，深大的溃疡更常见。而往往深大的溃疡更容易导致出血和穿孔。 一项纳入9项一级预防RCT研究的META分析提示：阿司匹林会致使消化道出血的发生率增加1.37倍。氯吡格雷和阿司匹林的情况相似。当二者联用的时候，风险会进一步增加一倍。 抗血小板药物导致消化道损伤的特点，与下列因素有关： 首先，与时间相关。服药12个月内，消化道损伤多发，最初的3个月是高峰期。 其次，剂量。应用阿司匹林剂量越大，损伤可能性越大，因此建议使用最低有效剂量。 第三，帮凶—幽门螺杆菌。幽门螺旋杆菌即使在不使用阿司匹林的情况下也是消化道溃疡最重要的因素。当幽门螺杆菌阳性时，如果患者再服阿司匹林，溃疡发生率及出血风险都会增加。 第四，年龄。年龄越大胃肠道不良反应越多，患者年龄大于65岁者，与小于65岁者相比，溃疡发生率明显增加。因此老年人要更加格外注意。 消化道出血反之也会增加ACS患者的死亡风险。VALIANT研究证实，AMI后行PCI患者服用了双抗药物治疗后，处于一个持续的消化道出血的风险当中，特别在最初的两个月，消化道出血的风险是随后的22个月的7倍。我们知道在最初的几个月的时候，患者本身就处于一个不稳定的状态，如果这个时候再发生消化道出血，无异于是雪上加霜。ACS的患者出现消化道出血，对住院时间以及住院期间或6个月内死亡率有明显的影响。 那么我们应该如何应对呢？ 第一，识别患者。65岁以上、使用非甾体类药物或糖皮质激素、有消化道溃疡出血史、消化不良或胃食管反流症状、合并HP感染、联合抗血小板抗凝治疗等都是危险因素。其中，消化道溃疡出血史，是高危因素当中的高危，是监控的重中之重。 出血风险的评估。在ACS当中，预防出血和预防缺血同等重要，出血的风险分层应该是临床治疗策略当中重要的一部分。 第二，预防。ACS患者基本都需要使用双联抗血小板药物，一旦发生出血，临床医生面临最大问题就是——要不要停药？所以，预防出血在消化道保护中非常重要。 我们的专家共识（关于消化道损伤高危人群的筛查与预防的共识）建议：具有消化道溃疡及并发症、消化道出血病史的患者，或者有其他危险因素超过2项的，建议预防性使用PPI或H2RA，对于极高危人群，建议检测幽门螺杆菌，如果HP阳性，要及时给予治疗。 预防消化溃疡，胃内PH值是关键。胃内PH界值为6.0。胃内PH值高于6.0则胃内正常止血，胃蛋白酶的活性完全消失，有利于预防溃疡。 那么促进愈合到底是PPI好还是H2RA好？有研究指出，在双抗治疗过程中，在减少出血风险方面PPI明显优于H2RA；也有文章报道，PPI联合双抗治疗可以降低消化道事件的风险达到66%。所以目前一些权威的指南和专家共识，都推荐抗血小板治疗患者应该联合PPI来降低消化道出血的风险。 在临床当中比较困惑的一个问题就是PPI和氯吡格雷的联合应用的相互作用。因为，PPI和氯吡格雷的药代动力学研究及一些体外的研究显示，PPI的合用会导致氯吡格雷抗血小板作用下降。 氯吡格雷经过肝脏CYP2C19代谢，产生活性代谢产物发挥作用，PPI也是如此，特别是奥美拉唑，因此在代谢当中会产生互相作用而降低疗效。雷贝拉唑是比较特殊的，80%的过程为非酶代谢，和其他药物相互作用相对比较少，仅仅影响少数依赖胃酸吸收的药物（如地高辛）。并且雷贝拉唑对氯吡格雷抗血小板的活性以及心血管事件的发生并没有太大的影响。这些证据提示，可以考虑氯吡格雷和PPI的合用。 干预 急性消化道出血的总的治疗原则是：平衡、获益和风险。是否停用抗血小板药物需要多学科商讨；同时应大剂量静脉输注PPI；必要时输血或内镜下止血。 急性消化道出血共同治疗原则包括：停用抗血小板药物、内镜下止血、24小时内如果止血有效可以恢复阿司匹林、停用阿司匹林2-7天可能更安全。 特别要强调ACS患者与一般消化道出血及一般使用抗血小板药物的患者并不完全相同，要特别的权衡出血和血栓的风险。 1、PCI术后的时间。在PCI术后2周内尽量不要停用抗血小板药物，如果必须停药，必要的时候先停一种。当出现危及生命的出血，需要停双抗的时候，时间尽可能的短，5-7天，因为停掉ACS双抗的后果可能是灾难性的。 2、如果出血、血栓风险性都是低危，则不需要PPI预防，只应用标准的双抗治疗。 3、血栓风险低危，出血风险高危，建议加用PPI的治疗。 4、如果血栓风险高危，出血风险低危，应高剂量双抗治疗，可考虑其他抗血小板药物替代治疗。 5、如果两者都有高危风险，可以考虑间隔12小时交替服药，避免应用如奥美拉唑类药物，另外可考虑新型的药物的应用。 随访 消化科医生建议：对抗血小板治疗患者长期随访。 要严格掌握抗血小板药物的适应症、合理剂量。在用药最初的12月内，要定期随访，尤其是存在高危因素的患者；需告知患者注意观察有无黑便、贫血（便常规、血常规检查）。消化科建议每1-3个月监测一次。 小结 ACS患者联合抗血小板治疗增加消化道出血风险应该引起重视。全面识别消化道损伤的高危人群，做好出血风险的评估。主要以预防为主，避免出现消化道出血。长期服用抗血小板药物的高危人群，应该定期查HP。可联合应用PPI或H2RA进行防治。消化道损伤后是否需要停用抗血小板药物，要仔细平衡风险。临床医生和患者都要注意，长期使用抗血小板药物治疗时有无消化道损伤、有无黑便，定期进行便潜血和血常规的检查。 温馨提示 医脉通投稿邮箱：tougao medlive.cn |
