转自中华消化内镜群网友

摘了昨天下午及今天早上部分第五界北京国际消化道肿瘤早期诊治研讨会直播内容与大家分享，如果错误之处，请各位老师指正，如有遗漏之处，请各位老师补上，谢谢！

1、热止血钳止血，或用可反复开闭型钛夹止血，夹住出血部位后，副送水冲洗，确认无出血再电凝或发射钛夹。

2、ESD标记不能切掉，口侧和肛侧各做标记。可以上标两至三个点。

3、杨教授做上消化道ESD喜欢从肛侧开始切。有出血的地方要及时止血。尽量绕开血管切，剩下血管再用止血夹凝断。

4、日本教授，牙线有助于暴露手术视野，先从活检孔置入钛夹，伸出，置入一根手术线，打上外科结，然后进入已切开的病灶，伸出钛夹，夹住组织并发射，牙线即牵拉线就完成了固定，体外端用两块棉纱卷成柱状达到重力牵拉作用。

5、医院可以自己做的。切下来固定后，还要常规染色。判断标本与体内图片是否一致。

6、日本ESD术后禁食一天，第一天静脉PPI，第二天开放饮食，PPI即可以改口服了，日本ESD术后不常规放胃管。

7、日本粘膜移植在临床还没有开始应用，目前仍在研究阶段。

8、日本如果有适应证，比较表浅的食道全周性病变也在做，但术后的食道狭窄问题仍需要重视，可用激素局部粘膜注射减轻狭窄反应，激素不能打到肌层里去。对食道3/4以下的切除激素效果好，对全周型还是不理想。日本对食道超过2/3半环周切除以上的都常规局部注射激素预防狭窄。日本是颈段的食管癌才会用全身麻醉做，其他部位一般不用全麻。

9、日本教授做横结肠平坦隆起型息肉，用的镜子是PCFJ。强调肠道清洁还是非常重要的，一般常规用解痉灵抑制肠蠕动。如果镜子能翻转的话，可以在翻转下操作，翻转的好处是镜子固定好。最佳的翻转位置是在回盲部行翻转后，慢慢倒镜退出找到病灶。粘膜下注射用的是甘油果糖加玻璃酸钠。先在倒镜下切口侧缘，然后再倒回镜来切肛侧缘。剥的时候要想象按肌层的走向剥，否则容易剥穿。这例始终在镜下反转下切的。大肠壁比较薄，不能过份电凝，以免发生迟发性穿孔。日本早癌随访时间总体来说，只要判断切缘，断端阴性，可以一年后复查。标本切下来很完整，标本表面酒一点盐水看得更清楚。

10、李锐教授切胃早癌：胃体小弯侧ESD控制气体和血流方向很重要。如果粘膜下注射抬举征好的话，是可以做遂道的。幽门侧的预切开一定要充分，才可以更好的汇合。ESD出血的很多原因都因为切得过浅有关，应该切深一点，把穿支的血管切断。充分吸气对控制镜子很重要。切下来的标本右侧有一个腿色的区域，这里对应的底部是出血较多的区域。

11、贲门下方高级别上皮内瘤变，操作者周平红教授，这个病人两年前做过胃大部份切除术后。在病变周围0.5-1cm进行电凝标记。选用针刀，可集标记、注射，切开功能融为一体。无针注射，要标记点的外侧缘进行电凝切开，海搏刀的优点是随时可以在切除的同时进行注射。海搏刀也可对出血点进行直接电凝止血。借助透明帽分离，真正用一把刀。整个过程出血非常少，主要原因是基本贴着固有肌层来切。最后用止血钳处理好创面，确保不出血。ESD操作仅是第一步，术后的标本处理更重要。手术有把握的话，不用放胃管，术后第二天就准备可以出院了，术后PPI要用2个月。

12、郭学刚：如何发现早癌，关键是要有发现一颗早癌的心。

13、十二指肠乳头部小结节隆起，活检示轻-中度不典型增生。操作者李文教授：实际上是在胆管开口的地方，吸气后隆起仍彭出，提示小结节跟胆管无关系。对圈套器进行电切，如果切的太快的话可以转一下凝。切完后要留置胆管和胰管，避免术后胰腺炎。造影后做一个小切开，预防疤痕性狭窄。用第二根导丝找胰管。胰管还是非常难找，只放以胆管支架，术后按胰腺炎处理，如果患者仍有胰腺炎发作的话，可能还要重新取出胆管支架，放入胰管支架。

14、胃窦隆起性病变，肠化，不典型增生。操作者日本山本赖正教授，第一步是用放大内镜进行标记，然后再换治疗镜操作。从白光看是2a型病变，在胃里边，2a型病变几乎90%是粘膜内癌。这个病变中间有点凹型。用了IT刀和针状刀，两个刀交替用，把十二指肠球和幽门轮切开。刚开始肛侧很难切，切完后看还是象有疤痕。幽门轮保留的1/3的正常粘膜，一般不会出现幽门狭窄，如果超过3/4周后话，可能会引起幽门狭窄，有人用激素治疗，但没有食道那么有效果。所以还是要尽早做球囊扩张。

15、早期贲门癌，操作者彭贵勇教授。两个病灶连在一起，可以分开切，也可能连在一起切。遇到容易发出血的部位还是用电凝来切多一点。先肛侧充分离断，然后再从口侧剥离。一直在用丢刀，小的血管直接用丢刀就行了，先凝后切，超过刀头直径的血管则要用热钳凝断止血。

16、残胃近贲门病变，2a+2c型，操作者是日本布代休教授。镜子选奥巴双钳道双弯曲的治疗镜子。用的是丢刀。粘膜下注射用的是玻璃酸钠，用的是两倍稀释。浓度比较高。在日本不一定常规超声内镜，常规观察加染色就行了。当时出血挺明显的，后期处理创面，切缘的处理很重要，因为切缘的血管容易缩回去，造成迟发性出血。操作者胃部手术全部用多弯曲的镜子。术后用NBI看标本。主持人：海搏刀成本大，一把刀打天下，这几把刀都可以。主持人认为，手术做得漂亮，更应该表拨发现病变的那个人。

17、贲门癌前病变，操作者王贵齐教授。每一刀都要看着马刻。看见血管先不能切，先退，然后再去凝接掉，才能继续剥离。通过旋转镜身来切。要把食道粘膜切掉。王教授个人注射永远都是喜欢肾上腺素盐水。

18、贲门迟缓症，POME。操作者韩树堂教授，40-43cm狭窄。术前要清理食道内容物，以免影响视野，减少感染机会，防麻醉误吸。诊断主要是内镜加钡餐的检查。开窗个人喜欢在右后壁，这个位置没有什么重要脏器，分离一定要沿着环形肌层表面去分离，看见环形肌，减少出血机会。经典的治疗还是打遂道，然后切开环形肌，纵形肌不损伤。直接切开的话，还是容易把纵形肌给切开了，可能会有并发症。这例出血比较多，防不胜防。尽量保留纵形肌。

19、十二指肠乳头管状腺瘤，操作者冀明教授。先找乳头腺瘤，套着以后勒一勒再切，边收边切边提起来，然后用网蓝把标本取出来。取标本很重要。术中切口出血了，用凝血钳把他凝住，张悠凤教授认为肌层有破损，是否应该透视一下，从透视下看，后腹膜还未有穿孔，肾影没见。或换胃镜是否会好一点。冀明认为不用，侧面病灶，前视镜是看不到的，可以在X线下看夹子，创面还是有渗血，平时喜欢用氩气烧一烧，但没有氩气。如果不出血，放个胃管观察就行了。张悠凤教授认为助手凭手感出夹子。现在出血不多了。刘强网友认为，十二指肠镜打夹子，护士也很重要，需要感觉…。晚上网友值班说病人保守治疗，病情平稳之中。

20、大肠腺瘤，日本教授，在剥离过程中肌层老是立起来，要避免切开肌层。剥离完后要处理创面。

21、直肠侧向发育型肿瘤，操作者胡兵，计划先做反转切除，采用口侧与肛侧交替进行，反转操作对镜子固定较好一些。这个病例局部做过息肉切除，估计会有粘连。做肠道切除，因为边界清楚，所以不一定要标记，胃和食道则必须要标记。

22、直肠下段6cm侧向发育型肿瘤。操作者于红刚教授，个人习惯用玻璃酸钠1:4打粘膜下注射。肿瘤大，有挑战性，体力活，不染色了，直接开始打粘膜下注射了。从肛侧开始切。年青的27岁内镜医生做食道早癌手术，王贵齐教授指导：先标记范围，吸引套扎后圈套电切技术，释放线对准5、10点钟位，先吸引套扎，再切，在套扎圈底下切，三秒钟内把套扎的粘膜切掉。并发症是食道狭窄，激素治疗效果是不理想的。建议食道狭窄的扩张采用球囊扩张。网友讨论：我:食道早癌先圈套再切，请问要先打粘膜下注射吗？沧海月明:不需要黏膜注射。丁文斌:套扎后直接电切。丁文斌:快速电切，创面很干净，漂亮。我:很怕吸多了，吸到肌层，切穿孔，感觉打个水垫再切，会不会更安全一些呢？MaDoc:从对病人负责的角度来说最好是。丁文斌:套完后，切之前用镜子推一推，即使吸到肌层也会推出来的。南迦巴瓦:打水垫后增加了很多表面积，效率低很多增加套扎次数。MaDoc:应该是更好吸难道从平面还能吸更多。祝建红:呵呵呵，打了水撑开了，效率低;南迦巴瓦:粘膜具有伸展性，水垫越高标记点内表面越大，南迦巴瓦: