对于执业医考试，可谓“路漫漫其修远兮”。本期将继续精彩奉送，看看在消化系统疾病方面，笔试将设下什么“难关”。

执业医综合笔考——消化系统“扫雷闯关”

消化系统是执业医综合笔考中的重要组成部分，近年来考试内容越来越看重对临床知识的掌握上，所以临床上常见的疾病比较容易成为考试题目，例如胃炎、肝硬化、胰腺炎等。

为了充分把握消化系统的知识，韩泽龙认为考生们应该做好2个方面的准备：

1.要熟悉、了解各疾病的临床表现、发病机制、治疗原则、诊断要点。在记忆方面，可以按照如下顺序院发病机制-临床表现-诊断-治疗原则。

2.了解消化道脏器的解剖结构、生理病理改变的过程。

消化系统考试中，“地雷”（易错点、失分点）随处可见，常见有急腹症、肝硬化、消化道出血的鉴别诊断，急性胰腺炎的治疗原则及其鉴别诊断等。这些失分点正是对考生临床知识、临床经验积累的考验。此外，病例分析题占执业医考试内容的比例也逐渐增加。韩泽龙提醒考生，在回答病例分析题时，要把疾病可能出现的症状尽量全面、完整呈现。

在肝硬化的相关病例分析中，考生一般会在诊断中写道：1.慢性乙型肝炎，肝硬化（失代偿期）；2.消化道出血。但此时他们往往会遗漏一点：既然患者已经出现消化道出血，那么还可以下“出血性贫血”诊断；如果患者失血量比较大，情况比较危急，几乎达到休克的标准，那么此时还可以下“失血性休克”诊断。而且有些考生在回答“肝硬化（失代偿期）”时，可能会将“（失代偿期）”漏掉，同样须引起注意。

首先，从最新的考试大纲中可以看出，消化性溃疡占据“半壁江山”。这可能与如今年轻人消化性溃疡的发病率较高有关。韩泽龙指出，“闯关”要注意掌握该病的临床表现，注意并发症，作胃镜检查以作明确诊断等。临床上很多消化性溃疡患者往往伴随幽门螺杆菌(Hp)（+），因此，治疗方案中除了抑酸、保护胃黏膜外，还要加上根除Hp的措施。

消化性溃疡特点：①慢性过程；②周期性发作；③节律性上腹痛。其中，十二指肠溃疡（DU）和胃溃疡（GU）的疼痛规律可用于鉴别诊断；幽门管溃疡易并发幽门梗阻、出血和穿孔，内科治疗效果差；球后溃疡疼痛和放散痛更为严重持续，易出血，内科治疗效果差，X线检查易漏诊。

其次，在肝脏方面，最重要也最常见的是肝硬化、肝癌。一般情况，肝硬化患者主要是因为出现了并发症如腹水，而决定入院治疗。韩泽龙表示，此时的治疗原则主要是控制病因、护肝、补充白蛋白，必要时可加用利尿药。

此外，目前国内癌症的发病率不断升高，胃癌、肝癌的知识点也要获得更高的重视；其中，肝癌要注意分期。早期胃癌一般无明显症状，因症状入院的患者通常已步入中晚期，注意初筛胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ的比值，可以提示胃癌的发生。韩泽龙指出，胃癌的考点主要注意其分期、胃镜下表现、治疗等三方面。

由于临床经验的缺乏，过敏性肠炎（包括由于肠镜检查的消化液、消毒液的残留刺激，造成化学性肠炎）、肾移植后肠炎、放疗后的放射性肠炎等肠炎疾病，均可能成为考生考试的冷僻点，容易失分，应引起注意。

除了对疾病基础知识的掌握，考生还应特别注意对知识的灵活应用。这也是执业医考的发展趋势，考验对临床经验的积累、对知识的整体把握和灵活应用。关于疾病症状的记忆，韩泽龙有以下2个提议：

1.注意应用表格对比认识、记忆。如A型、B型胃炎的“大同小异”，A型胃炎、B型胃炎的临床区别（A型胃炎可出现明显的厌食和体重减轻，可伴有贫血）、血清学改变、胃镜下表现、病因等。

2.用公式形式记录疾病，把典型特征串连。如胃食管反流疾病=反酸烧心+胸骨后疼痛（可无）+胃镜下表现等。

男性患者，38岁，患肝硬化3年。1周来畏寒发热，体温38℃左右，全腹痛，腹部明显膨胀，尿量ml/天。住院后经检查有以下体征，对目前病情判断最有意义的是:

A.蜘蛛痣及肝掌

B.腹壁静脉曲张呈海蛇头样

C.脾肿大

D.全腹压痛及反跳痛

E.腹部移动性浊音阳性

正确答案:D。肝硬化可并发自发性腹膜炎，表现为急性起病、腹痛、腹水迅速增长等，查体可见轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。

男性患者，35岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶U/L，血压80/50mmHg，脉搏次/分，最可能的诊断为：

A.急性肾功能衰竭

B.急性胰腺炎

C.急性心肌梗死

D.急性胃炎

E.急性肝炎

正确答案：B。急性胃炎、急性肝炎不会引起血压下降；急性肾功能衰竭无明显的上腹痛；患者年龄较轻，急性心肌梗死（简称“心梗”）的可能性小，且伴有呕吐等腹部不适的心梗常为下壁心梗，但下壁心梗影响循环的可能性小。故综合考虑，急性胰腺炎的可能性最大。血淀粉酶的升高与病情不成比例，这是因为出血坏死性胰腺炎血淀粉酶可正常或低于正常。

女性患者，25岁，低热，便秘腹泻交替3年。查体院右下腹px×px肿块，质中等，较固定，轻压痛。最具诊断意义的检查是：

A.血沉

B.血常规

C.结肠镜检查

D.X线钡剂透视

E.诊断性腹腔穿刺

正确答案：C。结肠镜可以对全结肠及回肠末端进行直接观察，如能发现病变，对诊断有重要意义；活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝枝杆菌具有确诊意义。

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