端午小长假到了，节日期间，家人团聚或走亲访友，难免要吃喝一顿。谈到吃喝，我又想到了前年端午节节后收治的一位患者——老钱。

那年老钱62岁，是端午节后两天由家人送到我们胸外科的。来的时候老钱已经是呼吸困难，四肢湿冷，表情淡漠了。据家人说，端午节中午，一家人团聚吃饭，子女们轮番敬酒，老钱一时高兴，多喝了几杯酒，并吃了不少美食。下午，喝多了的老钱呕吐了好几次，大家都以为他喝多了，吐了就没事了。到了晚上，老钱说下胸部和上腹部疼痛，又呕吐了两次。医院看看，老钱坚持认为是喝多了，伤了胃，让家人找了点胃药，胡乱吃了就睡了。第二天早上，老钱发烧了，上腹部疼得更厉害了，还伴有气急，家人赶紧送到镇卫生院检查，医生怀疑是否饮酒后得了急性胰腺炎，查了腹部彩超，抽血验了淀粉酶，结果排除了胰腺炎。医生一时不能确诊，医院进一步检查。固执的老钱认为没什么大事，回村里让村医给挂了点消炎药水。第三天，老钱体温更高了，连神志都有点模糊了。家人赶紧将他送到扬州一院检查。

我们发现老钱呼吸困难，并且已经处于感染性休克状态了，X片提示左侧胸腔大量积液、积气。我们立即给老钱进行抗休克、抗感染治疗，并且做了左侧胸腔闭式引流术，即在老钱的左侧胸腔插入一根引流管，外接水封瓶，引流出胸腔的液体和气体。我们从老钱的胸腔里引流出大量了的咖啡色浑浊液体，里面还混有食物残渣。胸腔里怎么会有食物残渣呢？这肯定是胸段食管破裂了，食管或胃里面的食物从破口流到胸腔里，再从引流管流出体外。我们让老钱喝了一种蓝色液体（亚甲蓝或称美蓝溶液），这种蓝色液体很快就从引流管里流出来了。这证实了我们的诊断，老钱得的病叫做自发性食管破裂，也叫Boerhaave综合征（布尔哈夫综合征）——一种极其严重的、致命性的胸外科疾病。

Boerhaave综合征

HermanBoerhaave(–)

说到Boerhaave综合征，还有一段小故事。年10月29日的午夜，荷兰的海军舰队上将、男爵Wassenaer在饱餐了一顿丰盛的烤鸭和啤酒之后，突然出现呕吐，并且觉得靠近胃的上部有撕裂的感觉，随后陷入了病情危重状态。Wassenaer男爵是一位著名的美食家，整日大吃大喝，常自己引发呕吐来缓解自己饱餐后的不适。莱顿大学的植物学和解剖学教授HermanBoerhaave（赫尔曼·布尔哈夫）应召去查看病情，发现Wassenaer有剧烈胸痛、呼吸困难，他检查了男爵腹部，并无异常发现。起病18小时后，男爵死亡。男爵的死因不明，怀疑是被人谋杀。由于当时荷兰法律禁止尸体解剖，Boerhaave在一座城堡的地下室秘密地对其进行了尸解。尸解中Boerhaave发现死者的胸壁和腹部有积气，食管在膈上px左右处的后壁有破裂，但局部无溃疡。Boerhaave写出了长达70页的尸解报告，题目为“一种先前未被描述过的严重疾病”，于年出版，认为男爵死因为食管破裂，并认为是暴饮暴食引起的食管破裂。这是人类报告的首例自发性食管破裂，因此人们用Boerhaave综合征一词来指正常食管呕吐后的破裂。

其实本病的发生并非“自发”，而是各种原因使胃和食管腔内的压力短时间内急剧升高，造成食管破裂，其中最常见者为剧烈呕吐所引起，故本病也称为呕吐后食管破裂。为了与外伤性穿孔相区别，也有人称之为非外伤性食管穿孔。

一般认为，Boerhaave综合征的食管破裂，是呕吐时食管腔内压力突然增高造成的，由于食管的神经肌肉运动失调，使食管上括约肌未能及时松弛，造成食管腔内压力增高，高压造成食管破裂。最常见撕裂的解剖部位食管的下1/3。发病前多有大量饮酒和暴食史，也可发生于腹压增高时，如妊娠期剧烈呕吐、服戒酒硫的病人再度喝酒、严重的晕船、长期咳嗽或呃逆、哮喘的持续状态、举重、排便困难、癫痫发作。神经系统的疾患如脑瘤、脑出血、脑动脉瘤以及开颅术后可使压力性食管破裂的发生率增加十倍。

自发性食管破裂的发生机制

Boerhaave综合征的典型表现为Mackler三联征，包括：呕吐、下胸部疼痛、皮下气肿（皮肤下面积气），伴有呼吸困难和休克。疼痛的部位和破裂的位置有关，中上段食管破裂可表现为胸部和/或背部疼痛，下段食管破裂可表现为上腹部疼痛。X线检查可有纵隔气肿、胸腔积液、积气等。此病死亡率甚高，是消化道穿孔中致死率最高的，传统文献报告的总死亡率约为35%。外科治疗是惟一的救治方法。生存率会因早期诊断及早期手术治疗而提高。在破裂后12小时内，及时诊断，并手术治疗，预后最佳。如果食管破裂超过24小时，即使手术治疗，死亡率也高于50%，48小时后，死亡率近90%。几乎没有未经手术而存活的病例报告。医院就医时发病已经超过了48小时，纵隔和胸腔感染严重，出现感染性休克，手术治疗的效果极差，子女们商量后决定放弃治疗，自动出院了。

大量饮酒及饱餐后剧烈呕吐，除了可以导致自发性食管破裂外，还可以引起两种与胸外科相关的疾病：食管壁内穿孔和Mallory-Weiss综合征。

食管壁内穿孔：临床多见于老年妇女，可为自发性或外伤性，损伤限于食管壁内，造成食管壁内黏膜下撕裂分离，黏膜和肌层之间形成血肿或脓肿，常见为胸骨下后方及上腹部剧痛，并很快向后背放射，并有少量呕血和低热，不出现纵隔气肿和皮下气肿。

Mallory-Weiss综合征：又称食管贲门黏膜撕裂综合征。是指剧烈干呕、呕吐和腹内压骤然增加等其他情况，造成胃的贲门、食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂，并发大量出血，多数病人有暴饮或有长期饮酒习惯，亦可因常期服阿司匹林而发生。主要表现为剧烈呕吐或干呕后立刻呕鲜血，出血量少者可表现为黑便，仅有少部分病人有胸痛或轻微腹痛。

左为Mallory-Weiss综合征，中为食管壁内穿孔，右为Boerhaave综合征

最后，包医生提醒大家：饮酒要适度，进食不过量，切勿贪杯和暴饮暴食，健健康康过好每一天！

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