一、案情背景：

据送检材料摘录：被鉴定人卢某，女性，年出生。于年1月6日主因“左侧面部不自主抽动4年”医院（以下简称医方）就诊。患者于4年前无明显诱因出现左侧眼睑不自主抽动，进而扩展到左侧面部及口角，无法人为控制，频率渐增快，情绪激动、紧张时多发，发作期间面部表情集活动无明显异常，无明显头痛、头晕，无肢体活动障碍、听力下降及耳鸣。医院行保守治疗未见明显效果，门诊以“左侧面肌痉挛收入院”。

体格检查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg。发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，神志清晰，言语流利，语调正常，应答切题，检查配合。专科情况：一般情况：意识清楚，记忆力理解力定向力检查合作。面神经：左眼睑、面部及口角不自主抽动，无法人为控制。面纹对称，眼裂等大。闭目示齿无明显异常。味觉无明显异常。辅助检查：CT（-1-6）：脑内多发腔隙性脑梗塞及软化灶，老年性脑改变。初步诊断：左侧面肌痉挛。

根据患者病史体征，保守治疗无效，建议手术治疗。经与患者及家属沟通交待签署了手术知情同意书。于年1月8日全麻下行颅内神经血管减压术，手术过程顺利，术中给予抗生素，术后继续抗感染、止血、营养支持、补液等治疗。术后第一、二日患者眼部疼痛，咳嗽，给予雾化吸入。1月10日患者轻度头痛、头晕，面部不自主抽动消失。1月12日患者出现呼吸困难，急促，体温38.4℃，经脑科ICU会诊，考虑患者肺部感染，血容量不足，继续扩容、活血、扩血管、抗感染维持电解质平衡，并行血、痰培养。1月22日患者血压突然降至90/60mmHg。口唇苍白，有大量红色血样便，HGB下降，血压持续下降，给予升压对症治疗，输注悬浮红细胞及新鲜冰冻血浆等，23日经查发现胃部溃疡糜烂、创面穿孔，患者家属不同意剖腹探查，继续输液、输血维持。24日被鉴定人卢某再次出现血压下降，意识模糊，无尿等多器官衰竭表现。行腹腔置管引流，经药物维持，患者生命体征平稳。25日凌晨7时20分患者心电监护出现室性心动过速，7时22分，心电图呈直线，心脏停跳，立即给予胸外心脏按压，实施心肺复苏给药，8时03分，患者心跳仍未见复跳，查心电呈直线，临床死亡。

二、治疗过程

1、手术：-1-7手术前讨论：…头颅CT检查未见桥小脑角区占位性病变。根据以上特点，左侧面肌痉挛诊断清楚，排除桥小脑角区占位病变。目前认为面肌痉挛主要病因是面神经出脑干处受压迫所致，多数是因为异常血管压迫，进行显微血管减压术是唯一根治方式，面肌痉挛进行显微血管减压在于谨慎、仔细操作，避免损伤重要血管（特别是脑干穿支动脉）以及脑组织。术后应严密观察…主要并发症有：颅内出血、脑梗塞、感染、垫棉脱落、脑脊液漏、面瘫、听力障碍等。本例患者诊断清楚，目前未见手术禁忌症，建议手术治疗。

手术记录单载：手术时间：-1-8,8:00-11:00。术后诊断：左侧面肌痉挛。麻醉方法：全麻。手术经过：全麻成功后，右侧卧位，头圈固定，常规消毒，铺无菌手术单。取左侧桥小脑角，乳突根部中点，长约5cm直切口，乳突牵开器牵开，剥离机头内附着点，咬开骨窗约2×2cm大小，骨腊止血后电凝硬脑膜，T字切开并悬吊之。移入显微镜，镜下显露枕大池，缓慢放出脑脊液。探查桥小脑角，可见面、听神经，其内下方为椎动脉及小脑下动脉及其分支，对面神经根造成压迫，仔细剥离其动脉袢，彻底松解动脉袢对面神经造成的压迫，然后在动脉袢与脑干之间衬垫特伏龙棉，观察无出血，血管及脑搏动正常。术毕。术野仔细止血，用地塞米松生理盐水彻底冲洗术腔，缝合硬脑膜，硬膜外放置人工硬膜补片修补，钛板补片修补颅骨，依次缝合枕肌、皮下及头皮，结束手术。术中为防止感染，应用抗生素，术中麻醉平稳，操作顺利，无意外发生，清点术中用品无误。

2、病程记录：

-1-9,9:15术后次日记录,患者诉轻度头痛、头晕，诉咽部疼痛，口咽干燥，轻度咳嗽，无明显咳痰，精神差…体温轻度升高，考虑为术后吸收热。无明显术后并发症发生，继续目前治疗。术后处理：病人诉口咽部疼痛，口咽干燥，轻度咳嗽，无明显咳痰，肺部听诊呼吸音清，给予抗炎、雾化吸入治疗…

-1-12,00:49患者晚20:00查房时诉站立不稳，不能正常下地行走，查体四肢肌力左侧肌力5-级，右侧5级，肌张力正常，嘱继续观察。23:00患者出现呼吸困难，急促，体温38.4摄氏度，神清语缓，肢体可遵嘱活动，左侧肌力5-级，右侧肌力5级，右瞳孔直径2.5mm左瞳孔直径2.5mm......左肺底可闻及少量水泡音......指氧饱和度50%至70%，急查动脉血气（两次复查、确认），动脉氧分压28mmHg，急请脑科ICU医师会诊及麻醉科医师床旁气管插管，插管顺利，但指氧未见好转，下病重通知单，转入脑科ICU继续治疗。

-1-12,7:00转入记录：…目前情况：意识镇静状态，心电监护示：心率80-次/分左右，呼吸15次/分左右，血压90-/60-90mmHg,指端氧饱和%（压力支持SIMV：RR18N次/分，PSV18cmH2O，PEEP15cmH2O，FiO2%。）左瞳孔直径1.5mm，右瞳孔直径2.5mm，诊疗计划：报病危，给予甲级心电监护，特级护理，呼吸机辅助呼吸；2.抗感染、补液及营养支持治疗；3.完善相关检查、检验，评估患者一般情况，…向家属交待目前病情，家属表示理解。

-1-12,8:37上级医师查房记录：患者镇静状态，查体：体温39.2℃，左侧瞳孔直径1.5mm，右侧瞳孔直径2.5mm，患者今晨体温高，考虑为感染性发热致，继续目前抗感染治疗，注意患者水、电解质及酸碱平衡，加强气道湿化和痰液，注意保持气道通畅，注意患者生命体征尤其是意识及瞳孔变化，积极对症处理。…术后的床旁头颅CT未见明确出血、水肿、低密度影等明显异常，不能除外局部的血管痉挛或梗塞......病情允许可考虑行MR检查以明确术后病情变化的原因。

-1-13,11:49...患者术后出现咽痛，语缓，饮水呛咳，站立不稳，但术后头颅CT未见明显异常，结合病情演变及查体，手术部位靠近脑干，不能除外局部血管痉挛或梗塞，导致缺血或梗死出现临床症状。…治疗上应扩容、活血、扩血管改善脑灌注，并严密观察神经系统查体及体征变化。3.通知核磁室和手术室，条件允许时尽快安排头颅核磁检查，以进一步明确诊断。

3、辅助检查

（1）医院CT诊断报告单载：-1-6，印象：脑内多发腔隙性脑梗塞及软化灶；老年性脑改变。

（2）医院CT诊断报告单载：-1-12，印象：左侧面肌痉挛术后改变，脑内多发腔隙性脑梗塞及软化灶；老年性脑改变。

（3）医院CT诊断报告单载：-1-14，印象：左侧面肌痉挛术后改变，脑内多发腔隙性脑梗塞及软化灶；老年性脑改变。

（4）医院MR诊断报告单载：-1-15，印象：延髓左侧急性期梗塞；脑内多发腔隙性梗塞灶及缺血灶；老年性脑改变；副鼻窦炎，乳突炎。

三、死亡原因：

根据北京市尸检中心北京大学病理系尸体解剖报告书（尸检号A）相关检查结果和记录及病理诊断，被鉴定人卢某的死亡原因系面神经根血管减压术后急性延髓缺血性梗死引起急性呼吸窘迫继发肺部感染、急性呼吸衰竭导致多器官功能衰竭死亡。

四、鉴定意见：

法院受理此案后，医院是否存在医疗过错行为及过错参与度，主审法官依据患方的申请，委托北京某司法鉴定机构进行医疗纠纷司法鉴定。接受委托后，依据《司法鉴定程序通则》等法规鉴定人在认真审阅委托单位提供的所有材料后，确认与委托事项相关，按照委托要求进行检验鉴定。

鉴定机构召开了由医方、患方参加的听证会，确认了用于此次鉴定的病历材料，双方陈述了各自的观点。

听证会结束五个月后，鉴定机构出具了鉴定意见书。在鉴定意见中鉴定人分析认为：

1、被鉴定人卢玉珍面肌痉挛的诊断成立，依据客观。结合患者系高龄老人，年龄＞70岁，且术前头颅CT提示多发性腔隙性脑梗塞及软化灶，是应慎重考虑的禁忌症范畴。

2、根据被鉴定人卢某术后出现的咽痛、咳嗽等体征及影像学提示符合急性延髓梗塞（脑干）的诊断。由于责任血管的解剖部位，手术中一旦损伤供应脑干延髓的细小穿支，便可出现脑干、延髓梗死，而药物治疗难以获得满意效果。

综上所述，医方存在1、未尽高度谨慎注意义务，术前检查措施欠完善（如术前3D-MRA检查）；2、手术适应症选择欠慎重，术中操作不当导致延髓梗塞的发生。诊疗行为存在过错。

五、专家评析

（一）关于面肌痉挛的分析：

《临床诊疗指南》神经外科学分册，人民卫生出版社，年7月第1版，第六章第三节P-面肌痉挛是面神经支配的一侧面部肌肉及眼睑呈不自主反复抽动，无法自控，发作时颜面随意运动受限，常因精神紧张及劳累时加重。入睡时消失，多见于中老年女性。辅助检查：1.影像学检查，头部CT、MRI、除外颅内器质性病变。2.肌电图检查，明确肌肉痉挛的范围及部位。[治疗]（一）术前处理，开颅术前常规检查和准备。（二）手术治疗，小脑桥角开颅探查，行显微血管减压术（MVD）。（三）术后处理，同一般开颅，一般不用脱水药。

《显微血管减压术治疗面肌痉挛临床操作规范》医院神经外科[适应症]1.面肌痉挛诊断明确；2.药物或其他治疗无效；3.病人一般情况好，心肺肝肾等重要器官功能代偿良好，可以耐受手术；4.排除肿瘤引起的继发面肌痉挛者；5.与患者进行充分的沟通，以良好的心态接受手术者。[禁忌症]1.高龄、心、肺、肝、肾等重要器官有严重疾病应谨慎考虑。2.多次MVD手术失败者。[术前准备]1.手术前行头颅CT或MRI扫描，以及显示未能发现的肿瘤，脱髓鞘病变和动静脉畸形。2.术前进行3D-MRA检查面神经与周围血管关系。3.其他同一般后颅窝常规开颅术。[操作方法及程序]1.全身麻醉，侧卧位，患侧向上，头向对侧旋转10°并前屈，硬脑膜十字切开。3.显微镜下显露后组颅神经，松解后组颅神经上的蛛网膜，再解剖桥脑前池的蛛网膜，从下向上显露面神经根及桥脑前房。4.仔细辨认和确定责任血管，发现动脉袢或异常血管压迫后，将Tellon棉放置在责任血管与脑干之间。5.彻底止血后缝合硬膜，常规关颅。[注意事项]1.需要注意显露面神经，尤其是神经根进入脑干处。2.仔细辨认责任血管，这是手术成功的关键。3.减压材料的放置和数量应恰当。不要因材料的置入形成新的压迫。[手术后并发症]1.手术后颅内出血、脑水肿，严重时导致死亡。2.小脑上动脉小脑前下动脉，小脑后下动脉或基底动脉损伤，导致脑干梗死。3.后组颅神经损伤引起声嘶、饮水呛咳和吞咽困难。4.面瘫、听力下降。5.脑脊液漏、感染。

根据临床研究，桥小脑角区神经根受责任血管压迫而发生脱髓鞘病变，传入与传出神经纤维质检冲动发生短路或压迫造成神经核兴奋性异常增高是导致面肌痉挛（HFS）的根本原因。而造成压迫的责任血管多为扩张、延长、迂曲，硬化的唯一基底动脉细血管，血管袢对神经根出/进脑干区（REZ）造成搏动性冲击性压迫。MVD则是通过用垫开物将责任血管推离神经根部而达到治疗目的。

《手术学全集》神经外科手术学，第二版主编-段国升、朱诚。人民军医出版社。年1月第二版，Ｐ微血管减压术，手术步骤（4）判断面神经根与邻近血管的关系；在手术显微镜下，以脑压板牵开小脑半球，达内耳孔区，剪开增厚的蛛网膜，进一步牵开绒球小脑叶，显露桥背侧区和桥池段main神经和听神经根。观察面神经根与邻近血管的关系。据统计，压迫近脑干面神经根的血管最多来自小脑下后动脉和小脑下前动脉，占全部压迫血管的80%以上，少见的有椎动脉、基底动脉和其他细小动脉以及桥脑背外侧引流静脉。…

《神经外科手术学》主编王忠诚，科学出版社P页，面肌痉挛术前诊断：（1）疾病诊断，如有可能，可进行面肌阵挛神经生理学方面的诊断，如面神经诱发肌电图，传导速度测定。（2）压迫物诊断：近藤等报告，对面肌阵挛患者行椎动脉造影，80%病人可发现血管异常，如患侧椎动脉V1段屈曲，蛇行移位，小脑后下动脉分支在桥小脑角部延长等…如能对桥小脑角部血管及走向充分了解，对手术将有较大的帮助。（3）全身状态诊断，由于面肌阵挛并非是一种严重疾患，手术要绝对避免严重并发症及死亡，所以术前应对患者做全面的身体评价，以免术中术后发生意外。

综上所述：

1、医方对被鉴定人卢某诊疗过程中术前检查措施不完善；

2、手术适应症选择欠慎重

3、当患者术后发生病情变化，出现咽部不适、咳嗽、头晕等症状体征时医方未能及时采取有针对性的影像学（头部磁共振MRI）检查，直到术后第六天-1-14完成头颅MR检查后才确定左侧桥壁高密度影，诊断为梗塞。故此，医方存在对患者手术后的病情变化风险评估不足，诊疗措施不及时，延误了有最佳的治疗时机；

4、手术中需要（1）注意显露面神经，尤其是神经根进入脑干处。仔细辨认责任血管，这是手术成功的关键。（2）小脑上动脉小脑前下动脉，小脑后下动脉或基底动脉损伤，可导致脑干梗死。（3）后组颅神经损伤引起声嘶、饮水呛咳和吞咽困难。该案中由于手术者对桥小脑角部血管及走行缺乏充分的了解，过分相信自己的能力和经验是该手术后出现术后严重并发症的重要因素。

一、案情背景：

据送检材料摘录：被鉴定人卢某，女性，年出生。于年1月6日主因“左侧面部不自主抽动4年”医院（以下简称医方）就诊。患者于4年前无明显诱因出现左侧眼睑不自主抽动，进而扩展到左侧面部及口角，无法人为控制，频率渐增快，情绪激动、紧张时多发，发作期间面部表情集活动无明显异常，无明显头痛、头晕，无肢体活动障碍、听力下降及耳鸣。医院行保守治疗未见明显效果，门诊以“左侧面肌痉挛收入院”。

体格检查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg。发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，神志清晰，言语流利，语调正常，应答切题，检查配合。专科情况：一般情况：意识清楚，记忆力理解力定向力检查合作。面神经：左眼睑、面部及口角不自主抽动，无法人为控制。面纹对称，眼裂等大。闭目示齿无明显异常。味觉无明显异常。辅助检查：CT（-1-6）：脑内多发腔隙性脑梗塞及软化灶，老年性脑改变。初步诊断：左侧面肌痉挛。

根据患者病史体征，保守治疗无效，建议手术治疗。经与患者及家属沟通交待签署了手术知情同意书。于年1月8日全麻下行颅内神经血管减压术，手术过程顺利，术中给予抗生素，术后继续抗感染、止血、营养支持、补液等治疗。术后第一、二日患者眼部疼痛，咳嗽，给予雾化吸入。1月10日患者轻度头痛、头晕，面部不自主抽动消失。1月12日患者出现呼吸困难，急促，体温38.4℃，经脑科ICU会诊，考虑患者肺部感染，血容量不足，继续扩容、活血、扩血管、抗感染维持电解质平衡，并行血、痰培养。1月22日患者血压突然降至90/60mmHg。口唇苍白，有大量红色血样便，HGB下降，血压持续下降，给予升压对症治疗，输注悬浮红细胞及新鲜冰冻血浆等，23日经查发现胃部溃疡糜烂、创面穿孔，患者家属不同意剖腹探查，继续输液、输血维持。24日被鉴定人卢某再次出现血压下降，意识模糊，无尿等多器官衰竭表现。行腹腔置管引流，经药物维持，患者生命体征平稳。25日凌晨7时20分患者心电监护出现室性心动过速，7时22分，心电图呈直线，心脏停跳，立即给予胸外心脏按压，实施心肺复苏给药，8时03分，患者心跳仍未见复跳，查心电呈直线，临床死亡。

二、治疗过程

1、手术：-1-7手术前讨论：…头颅CT检查未见桥小脑角区占位性病变。根据以上特点，左侧面肌痉挛诊断清楚，排除桥小脑角区占位病变。目前认为面肌痉挛主要病因是面神经出脑干处受压迫所致，多数是因为异常血管压迫，进行显微血管减压术是唯一根治方式，面肌痉挛进行显微血管减压在于谨慎、仔细操作，避免损伤重要血管（特别是脑干穿支动脉）以及脑组织。术后应严密观察…主要并发症有：颅内出血、脑梗塞、感染、垫棉脱落、脑脊液漏、面瘫、听力障碍等。本例患者诊断清楚，目前未见手术禁忌症，建议手术治疗。

手术记录单载：手术时间：-1-8,8:00-11:00。术后诊断：左侧面肌痉挛。麻醉方法：全麻。手术经过：全麻成功后，右侧卧位，头圈固定，常规消毒，铺无菌手术单。取左侧桥小脑角，乳突根部中点，长约5cm直切口，乳突牵开器牵开，剥离机头内附着点，咬开骨窗约2×2cm大小，骨腊止血后电凝硬脑膜，T字切开并悬吊之。移入显微镜，镜下显露枕大池，缓慢放出脑脊液。探查桥小脑角，可见面、听神经，其内下方为椎动脉及小脑下动脉及其分支，对面神经根造成压迫，仔细剥离其动脉袢，彻底松解动脉袢对面神经造成的压迫，然后在动脉袢与脑干之间衬垫特伏龙棉，观察无出血，血管及脑搏动正常。术毕。术野仔细止血，用地塞米松生理盐水彻底冲洗术腔，缝合硬脑膜，硬膜外放置人工硬膜补片修补，钛板补片修补颅骨，依次缝合枕肌、皮下及头皮，结束手术。术中为防止感染，应用抗生素，术中麻醉平稳，操作顺利，无意外发生，清点术中用品无误。

2、病程记录：

-1-9,9:15术后次日记录,患者诉轻度头痛、头晕，诉咽部疼痛，口咽干燥，轻度咳嗽，无明显咳痰，精神差…体温轻度升高，考虑为术后吸收热。无明显术后并发症发生，继续目前治疗。术后处理：病人诉口咽部疼痛，口咽干燥，轻度咳嗽，无明显咳痰，肺部听诊呼吸音清，给予抗炎、雾化吸入治疗…

-1-12,00:49患者晚20:00查房时诉站立不稳，不能正常下地行走，查体四肢肌力左侧肌力5-级，右侧5级，肌张力正常，嘱继续观察。23:00患者出现呼吸困难，急促，体温38.4摄氏度，神清语缓，肢体可遵嘱活动，左侧肌力5-级，右侧肌力5级，右瞳孔直径2.5mm左瞳孔直径2.5mm......左肺底可闻及少量水泡音......指氧饱和度50%至70%，急查动脉血气（两次复查、确认），动脉氧分压28mmHg，急请脑科ICU医师会诊及麻醉科医师床旁气管插管，插管顺利，但指氧未见好转，下病重通知单，转入脑科ICU继续治疗。

-1-12,7:00转入记录：…目前情况：意识镇静状态，心电监护示：心率80-次/分左右，呼吸15次/分左右，血压90-/60-90mmHg,指端氧饱和%（压力支持SIMV：RR18N次/分，PSV18cmH2O，PEEP15cmH2O，FiO2%。）左瞳孔直径1.5mm，右瞳孔直径2.5mm，诊疗计划：报病危，给予甲级心电监护，特级护理，呼吸机辅助呼吸；2.抗感染、补液及营养支持治疗；3.完善相关检查、检验，评估患者一般情况，…向家属交待目前病情，家属表示理解。

-1-12,8:37上级医师查房记录：患者镇静状态，查体：体温39.2℃，左侧瞳孔直径1.5mm，右侧瞳孔直径2.5mm，患者今晨体温高，考虑为感染性发热致，继续目前抗感染治疗，注意患者水、电解质及酸碱平衡，加强气道湿化和痰液，注意保持气道通畅，注意患者生命体征尤其是意识及瞳孔变化，积极对症处理。…术后的床旁头颅CT未见明确出血、水肿、低密度影等明显异常，不能除外局部的血管痉挛或梗塞......病情允许可考虑行MR检查以明确术后病情变化的原因。

-1-13,11:49...患者术后出现咽痛，语缓，饮水呛咳，站立不稳，但术后头颅CT未见明显异常，结合病情演变及查体，手术部位靠近脑干，不能除外局部血管痉挛或梗塞，导致缺血或梗死出现临床症状。…治疗上应扩容、活血、扩血管改善脑灌注，并严密观察神经系统查体及体征变化。3.通知核磁室和手术室，条件允许时尽快安排头颅核磁检查，以进一步明确诊断。

3、辅助检查

（1）医院CT诊断报告单载：-1-6，印象：脑内多发腔隙性脑梗塞及软化灶；老年性脑改变。

（2）医院CT诊断报告单载：-1-12，印象：左侧面肌痉挛术后改变，脑内多发腔隙性脑梗塞及软化灶；老年性脑改变。

（3）医院CT诊断报告单载：-1-14，印象：左侧面肌痉挛术后改变，脑内多发腔隙性脑梗塞及软化灶；老年性脑改变。

（4）医院MR诊断报告单载：-1-15，印象：延髓左侧急性期梗塞；脑内多发腔隙性梗塞灶及缺血灶；老年性脑改变；副鼻窦炎，乳突炎。

三、死亡原因：

根据北京市尸检中心北京大学病理系尸体解剖报告书（尸检号A）相关检查结果和记录及病理诊断，被鉴定人卢某的死亡原因系面神经根血管减压术后急性延髓缺血性梗死引起急性呼吸窘迫继发肺部感染、急性呼吸衰竭导致多器官功能衰竭死亡。

四、鉴定意见：

法院受理此案后，医院是否存在医疗过错行为及过错参与度，主审法官依据患方的申请，委托北京某司法鉴定机构进行医疗纠纷司法鉴定。接受委托后，依据《司法鉴定程序通则》等法规鉴定人在认真审阅委托单位提供的所有材料后，确认与委托事项相关，按照委托要求进行检验鉴定。

鉴定机构召开了由医方、患方参加的听证会，确认了用于此次鉴定的病历材料，双方陈述了各自的观点。

听证会结束五个月后，鉴定机构出具了鉴定意见书。在鉴定意见中鉴定人分析认为：

1、被鉴定人卢玉珍面肌痉挛的诊断成立，依据客观。结合患者系高龄老人，年龄＞70岁，且术前头颅CT提示多发性腔隙性脑梗塞及软化灶，是应慎重考虑的禁忌症范畴。

2、根据被鉴定人卢某术后出现的咽痛、咳嗽等体征及影像学提示符合急性延髓梗塞（脑干）的诊断。由于责任血管的解剖部位，手术中一旦损伤供应脑干延髓的细小穿支，便可出现脑干、延髓梗死，而药物治疗难以获得满意效果。

综上所述，医方存在1、未尽高度谨慎注意义务，术前检查措施欠完善（如术前3D-MRA检查）；2、手术适应症选择欠慎重，术中操作不当导致延髓梗塞的发生。诊疗行为存在过错。

五、专家评析

（一）关于面肌痉挛的分析：

《临床诊疗指南》神经外科学分册，人民卫生出版社，年7月第1版，第六章第三节P-面肌痉挛是面神经支配的一侧面部肌肉及眼睑呈不自主反复抽动，无法自控，发作时颜面随意运动受限，常因精神紧张及劳累时加重。入睡时消失，多见于中老年女性。辅助检查：1.影像学检查，头部CT、MRI、除外颅内器质性病变。2.肌电图检查，明确肌肉痉挛的范围及部位。[治疗]（一）术前处理，开颅术前常规检查和准备。（二）手术治疗，小脑桥角开颅探查，行显微血管减压术（MVD）。（三）术后处理，同一般开颅，一般不用脱水药。

《显微血管减压术治疗面肌痉挛临床操作规范》医院神经外科[适应症]1.面肌痉挛诊断明确；2.药物或其他治疗无效；3.病人一般情况好，心肺肝肾等重要器官功能代偿良好，可以耐受手术；4.排除肿瘤引起的继发面肌痉挛者；5.与患者进行充分的沟通，以良好的心态接受手术者。[禁忌症]1.高龄、心、肺、肝、肾等重要器官有严重疾病应谨慎考虑。2.多次MVD手术失败者。[术前准备]1.手术前行头颅CT或MRI扫描，以及显示未能发现的肿瘤，脱髓鞘病变和动静脉畸形。2.术前进行3D-MRA检查面神经与周围血管关系。3.其他同一般后颅窝常规开颅术。[操作方法及程序]1.全身麻醉，侧卧位，患侧向上，头向对侧旋转10°并前屈，硬脑膜十字切开。3.显微镜下显露后组颅神经，松解后组颅神经上的蛛网膜，再解剖桥脑前池的蛛网膜，从下向上显露面神经根及桥脑前房。4.仔细辨认和确定责任血管，发现动脉袢或异常血管压迫后，将Tellon棉放置在责任血管与脑干之间。5.彻底止血后缝合硬膜，常规关颅。[注意事项]1.需要注意显露面神经，尤其是神经根进入脑干处。2.仔细辨认责任血管，这是手术成功的关键。3.减压材料的放置和数量应恰当。不要因材料的置入形成新的压迫。[手术后并发症]1.手术后颅内出血、脑水肿，严重时导致死亡。2.小脑上动脉小脑前下动脉，小脑后下动脉或基底动脉损伤，导致脑干梗死。3.后组颅神经损伤引起声嘶、饮水呛咳和吞咽困难。4.面瘫、听力下降。5.脑脊液漏、感染。

根据临床研究，桥小脑角区神经根受责任血管压迫而发生脱髓鞘病变，传入与传出神经纤维质检冲动发生短路或压迫造成神经核兴奋性异常增高是导致面肌痉挛（HFS）的根本原因。而造成压迫的责任血管多为扩张、延长、迂曲，硬化的唯一基底动脉细血管，血管袢对神经根出/进脑干区（REZ）造成搏动性冲击性压迫。MVD则是通过用垫开物将责任血管推离神经根部而达到治疗目的。

《手术学全集》神经外科手术学，第二版主编-段国升、朱诚。人民军医出版社。年1月第二版，Ｐ微血管减压术，手术步骤（4）判断面神经根与邻近血管的关系；在手术显微镜下，以脑压板牵开小脑半球，达内耳孔区，剪开增厚的蛛网膜，进一步牵开绒球小脑叶，显露桥背侧区和桥池段main神经和听神经根。观察面神经根与邻近血管的关系。据统计，压迫近脑干面神经根的血管最多来自小脑下后动脉和小脑下前动脉，占全部压迫血管的80%以上，少见的有椎动脉、基底动脉和其他细小动脉以及桥脑背外侧引流静脉。…

《神经外科手术学》主编王忠诚，科学出版社P页，面肌痉挛术前诊断：（1）疾病诊断，如有可能，可进行面肌阵挛神经生理学方面的诊断，如面神经诱发肌电图，传导速度测定。（2）压迫物诊断：近藤等报告，对面肌阵挛患者行椎动脉造影，80%病人可发现血管异常，如患侧椎动脉V1段屈曲，蛇行移位，小脑后下动脉分支在桥小脑角部延长等…如能对桥小脑角部血管及走向充分了解，对手术将有较大的帮助。（3）全身状态诊断，由于面肌阵挛并非是一种严重疾患，手术要绝对避免严重并发症及死亡，所以术前应对患者做全面的身体评价，以免术中术后发生意外。

综上所述：

1、医方对被鉴定人卢某诊疗过程中术前检查措施不完善；

2、手术适应症选择欠慎重

3、当患者术后发生病情变化，出现咽部不适、咳嗽、头晕等症状体征时医方未能及时采取有针对性的影像学（头部磁共振MRI）检查，直到术后第六天-1-14完成头颅MR检查后才确定左侧桥壁高密度影，诊断为梗塞。故此，医方存在对患者手术后的病情变化风险评估不足，诊疗措施不及时，延误了有最佳的治疗时机；

4、手术中需要（1）注意显露面神经，尤其是神经根进入脑干处。仔细辨认责任血管，这是手术成功的关键。（2）小脑上动脉小脑前下动脉，小脑后下动脉或基底动脉损伤，可导致脑干梗死。（3）后组颅神经损伤引起声嘶、饮水呛咳和吞咽困难。该案中由于手术者对桥小脑角部血管及走行缺乏充分的了解，过分相信自己的能力和经验是该手术后出现术后严重并发症的重要因素。

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