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腹痛疾病复杂，原因众多，积极寻找病因，才是治疗根本。 作者医院消化科王胤闫碧春赵太云 来源丨医学界消化频道 “腹痛待查”患者患者女性，66岁，主因“腹痛腹泻2天，加重5小时”入院，2天前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈阵发性钝痛，伴腹泻，近两天大便次数平均每天10余次，每次量偏少，为稀水样大便，偶有粘液脓样大便，无明显血液，伴里急后重，偶有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，院外予以补液对症治疗（具体不详），5小时前患者上腹部疼痛症状加重，由急诊科以“腹痛待查”收入我科。追问病史，患者既往糖尿病及高血压多年病史，长期口服降糖灵及降压药物，血糖血压控制尚可。两天前曾吃桌餐；体格检查：神志清，精神差，痛苦面容，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音，腹软，腹肌不紧张，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音减弱。检测生命体征：体温36.2℃，脉率：次/分，呼吸：30次/分，血压/85mmHg，随机血糖：14mmol/L。 诊疗陷入死胡同从事消化疾病诊治多年，习惯性思维告诉我，考虑患者急性胃肠炎可能性大，腹痛症状考虑炎症刺激引起肠道痉挛，患者血压高，心率快考虑应激因素引起，因此治疗上给予抑酸、护胃、补液对症治疗，但观察到患者疼痛症状明显，腹痛原因甚多，加之患者年龄较大，既往糖尿病，高血压病史，怕出现心脑血管意外、也怕患者出现急性意外情况产生医疗纠纷（此时主任谆谆教导的一定要把病情考虑全面，不断在脑海中回荡），因此本着“宁可错杀一千，不能漏网一人”的思路下，给予心电监护、吸氧、下病重及相关抽血化验，动态观察患者生命体征。 当时以为补液、止吐、止泻对症治疗患者就会好转。但二十分钟过后，患者腹痛症状进一步加重，病人家属开始一遍一遍的喊，言语之家充满了不满情绪，此时才逐渐意识到问题没有那么简单，首先血压一直维持在/90mmHg左右的高压，其次心率维持在次/分以上，且患者腹痛加剧，腹痛位于剑突下，患者烦躁不安，在病床上来回翻滚，痛苦不堪，四个家属开始指着我用命令的口吻说：你必须给我妈现在解决2个问题，第一腹痛，第二高血压。此时无论我怎么解释说患者腹痛原因不明，不能盲目止痛和降血压，但患者家属不懂医学，此时他们只看老太太痛苦面容，腹痛难以忍受，血压维持高位，要求解决问题。 此时的我看着老太太痛苦面容，家属在一旁逼着，无奈之下给予患者双氯芬酸钠利多卡因针剂肌注暂时止痛，一方面缓解患者病痛，另一方面给自己留下进一步诊断的空间和时间，在脑海中不断的思考腹痛的鉴别： 1.首先要命的急性心梗，但患者心电图除了心动过速，并无明显ST段改变，其次患者疼痛局限在剑突下，无明显胸闷，心前区压榨样疼痛，患者既往无冠心病病史，急查肌钙蛋白正常，因此基本排除。 2.急性胆囊炎、胆石症：患者可有剑突下剧痛，多有高热、寒战、Murphy征阳性，胆囊肿大，结合患者既往无胆系疾病病史，无发热，急诊床边彩超未见明显胆囊炎胆囊结石以及胆道增宽征象，因此基本可排除。 3.急性胰腺炎患者有剑突下剧痛，淀粉酶升高正常上限3倍以上，影像学检查有胰腺渗出征象，此患者虽然有腹痛，但患者急查淀粉酶正常，彩超未见明显渗出，但患者不能排除胰腺炎可能，可进一步给予全腹部CT检查进一步明确。 4.消化道穿孔患者多有胃炎及溃疡病史，板状腹，肝浊音界缩小或者消失，膈下游离气体，但触摸患者腹部柔软，床边彩超未见明显膈下游离气体，只看到部分肠管扩张，因此穿孔可暂时不考虑； 5.急性肠梗阻一般患者具有典型的痛、吐、胀、闭，结合病史以及患者症状，目前不排除，可进一步CT检查。5.还有临床较少见的肠系膜动脉栓塞，患者一般有腹痛、腹泻、血便症状，一般腹部B超对其有诊断意义，结合病史暂时不考虑。 6.最后就是临床少见，但死亡较高风险较大的主动脉夹层，因此前遇到一例腹部剧烈疼痛，给予止痛药物控制了疼痛，但也因此掩盖了病情，最终造成病情加重，紧急转院手术才挽救了生命，想到此，不禁全身一身冷汗，考虑主动脉夹层主要是突发、剧烈、胸背部、撕裂样疼痛，同时伴有难以控制高血压，因此目前并不能排除此病。 以上可能想到的腹痛在脑子里过了一遍，综合考虑直接行胸腹部增强CT检查进一步明确病情，并再次尝试和病人家属谈话，做增强CT及在路上可能的风险，此时家属已经不耐烦，并用威胁的语言进行要挟，加之患者止痛半小时后症状仍未好转，且进一步加重，此时根本无法和病人家属谈话，失去理智的家属不断用恶劣命令的言辞要求解决患者问题，无论如何解释都无果，而此时患者突然头晕、意识模糊，视物不清。看到患者病情进一步加重，有可能休克，死亡等严重并发症，一群家属一直逼着，此时的我突然方寸大乱，不知该怎么办，欲哭无泪，“叫天天不应，叫地地不灵”，终于体验到什么是绝境！ 峰回路转眼看医疗纠纷这颗定时炸弹眼看随时会爆炸，20分钟不到的时间先后请了血管外科、心内科、胃肠外科、神经内科，均未得到明确的诊断，此时求人不如求自己，破罐子破摔，反正自己已经尽力，问心无愧，在此种背景下反而淡定了许多，再次走到老太太面前，再次观察患者状态，老太太突然视物模糊，血糖增高，会不会和糖尿病并发症有关，而此时一项关键指标乳酸：12mmol/l（正常范围0.1-2.7mmol/l），内分泌科会诊后，结合患者有肠道感染，长期口服降糖灵，考虑糖尿病乳酸酸中毒可能性大，并进一步重症监护室会诊，结合患者血气分析显示：Ph6.84（正常值：7.35-7.45）,Pco.10mmHg（正常值：35-45mmHg），氧分压mmHg（83-mmHg），实际碱剩余-32.4mmHg（-0.3-3mmol/l），标准碱剩余-29.2mmol/l（-3-3mmol/l），碳酸氢根浓度1.80mmol/l（22-27mmol/l），相关检查考虑糖尿病乳酸酸中毒，患者腹痛由于肠道感染诱发痉挛引起，转重症监护室予以补液、扩充血容量、抗感染、改善组织灌注，运用小剂量胰岛素降糖，纠正酸中毒，减少乳酸堆积以及对症治疗，第二天患者腹痛症状好转，第三天患者各项酸中毒指标基本恢复正常范围内，并转内分泌科进一步调理。 糖尿病乳酸酸中毒是种什么病？糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病患者一种较少见的严重并发症，其发生率为0.%，确诊主要依赖血乳酸水平，有研究表明当乳酸水平1.4～4.4mmol/L时病死率为20%，4.5～8.9mmol/L时病死率增至74%，9.0～13.0mmol/L时病死率达90%，＞13.0mmol/L时病死率高达98%一旦发生，常见病因：1.缺氧，组织缺氧可造成乳酸堆积；2.药物的应用，双胍类、甲醇、乙醇、扑热息痛及水杨酸盐均可引起乳酸堆积，其中双胍类药物尤其是降糖灵（苯乙双胍）能增强无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖异生作用，有致乳酸酸中毒的作用;3.系统性疾病，见于糖尿病、恶性肿瘤、肝病（急性病毒性或药物中毒性肝炎伴功能衰竭）、严重感染等;4.先天性代谢异常等原因。患者临床表现症状轻者可仅有腹痛、食欲下降、头昏、嗜睡、呼吸稍深快。病情较重者可有呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、低血压、体温低、脉弱、心率快、脱水、呼吸深大、意识障碍、四肢反射减弱、瞳孔扩大、深度昏迷或休克。 治疗上主要是1.早期期给氧，严重者给予呼吸机辅助呼吸，因机械通气可提高PaO2，在一定程度上改善周围组织的氧供，减少乳酸的产生，加速乳酸的代谢;2.适量补碱:当pH值＜7.00时，生存率极低且会加重组织缺氧，影响心血管功能，故补碱纠正酸中毒至关重要;3.充分补液及监控血糖水平，补液量一般可先快后慢，在第1个24h-ml，严重者达-ml，可用氯化钠注射液、葡萄糖注射液、血浆等，密切监测心功能情况，可部分口服补液;使用小剂量胰岛素控制血糖水平，避免血糖水平过高或过低，减少乳酸生成;4.积极去除诱因，维持循环功能及电解质平衡;5.重症乳酸酸中毒患者血液净化治疗，可有效降低患者体内的血乳酸水平，明显降低患者的病死率，双胍类药物引起的乳酸酸中毒，建议应用不含乳酸根的透析液进行血液净化治疗。 反思事后回忆此患者诊治经过，仍心有余悸，反思不足之处：1.患者入院后检测随机血糖偏高，由于习惯性思维，临床实践中见到血糖高于此患者的大有人在，因此未予以重视；2.问诊不详细，患者既往有什么药物，剂量如何，血糖控制如何；3.在医患沟通上没有坚持原则，被患者及家属牵着鼻子走，在诊疗过程中患者血压一直维持在高位，实际是由于应激引起高血压，在病人家属逼迫之下，心内科会诊后运用硝普钠降压，但此时患者是由于循环不足，处于休克状态，应大量补液，因此在原因不明高血压时不能盲目的遵从患者家属意愿，在目前医患关系紧张的情况下，最后可能上演“农夫与蛇”的故事。 总之，腹痛疾病复杂，原因众多，积极寻找病因，才是治疗根本。 专家简介 赵太医院消化内科主任，中华医学会安徽分会消化病常委。亳州市消化主委。发表SCI一篇，中文数篇，擅长复杂消化系统疾病的诊疗，消化内镜的诊疗。 赞赏 |
