主讲人:姜增誉整理:张帆审核:姜增誉 年4月5日我院普通放射影像科姜增誉主任为级规培学员进行了 专题讲座——《消化道造影——依赖于造影检查的咽食管病变》。 一、检查方法 (一)X线普通检查——透视和平片 (二)造影检查(造影方法演变) 1.传统的钡剂造影法:单对比造影 2.气钡双重对比造影法 (三)造影剂 胃肠道造影剂分为两类:阳性造影剂——硫酸钡、个别情况下用碘制剂; 阴性造影剂——气体 辅助药物:1.减缓胃肠道蠕动药;2.增加胃肠道蠕动药 硫酸钡:1.钡的原子量高,不易被X线穿透,在胃肠道内与周围组织形成鲜明对比;硫酸钡为白色粉末,不溶于水,不会被胃肠道吸收而引起中毒或过敏反应;2.硫酸钡的禁忌症:胃肠道穿孔、胃肠道梗阻、胃肠道金属异物时禁用。 (四)检查前准备 1.检查前禁食、禁水6h;2.结肠造影和排便造影需要清洁肠道;3.造影前禁用铋剂和钙剂;4.活动性出血应一周后再检查;5.肠梗阻或者观察瘘口情况一定要用泛影葡胺。 (五)造影检查技术(位相技术) 多相(Multiphasic)造影检查:双对比法:粘膜相(M)、双对比相(DC);传统法:充盈相(F)、压迫相(C) 双对比造影关键技术:1.腔内空虚;2.冲洗;3.涂布;4.流动:为动态检查——躯体转动,钡液流动,图像变动;5.分段显示;6.检查时间 (六)点片注意事项: 1.透视与照片结合,形态与功能并重,触诊的使用;2.如正常图像,可选择六幅图像,包括:右前斜位相、前后位相、左后斜位相、左前斜位相、全胃充盈相、压迫相;3.如食管有病变,可在此基础上加拍食管左右斜位、正位粘膜相、充盈相;4.如胃或十二指肠有病变,依情况加拍病变图像。 (七)优缺点 优点:胃肠道疾病的检查主要应用气钡双对比造影,可显示消化道的位置、轮廓、腔的大小、内腔及粘膜皱襞情况,并进行动态观察。 缺点:对胃肠道肿瘤的内部结构、胃肠壁的浸润程度和转移等尚有一定困难,还需与其他检查相结合。 二、依赖于造影的咽食管病变 (一)咽部:1.咽功能紊乱(会厌综合征);2.吞咽障碍;3.侧咽囊 咽部:上起颅底,下达第六颈椎平面,长约12cm;咽部是胃肠道的开始部分,它是含气空腔,可分为鼻咽、口咽、喉咽三个部分。 鼻咽:颅底至软腭下缘 口咽:软腭至舌骨水平面 喉咽:舌骨水平面至环状软骨下缘 1.咽功能紊乱(会厌综合征) (1)病因:中枢神经病变阻断了吞咽机转的反射弧,如延髓麻痹等;周围神经损害,如颅神经损伤,食管癌损害迷走神经等;咽的自身病变,引起的局部的肌肉活动失调。 发现咽功能紊乱时首先要注意有无器质性病变的存在(许多器质性病变可与咽功能紊乱同时存在) (2)造影表现:①吞咽迟缓;②不对称性吞咽;③咽滞留④小量吞咽;⑤钡剂咽入气管 2.吞咽障碍 (1)食物入咽(口腔相) (2)食块通过咽部(咽相)吞咽动作3个时相(造影) (3)食块通过食道(食道相) 正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程,由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。 分期 相关的肌肉骨骼器官 口腔期 舌,唇,软腭,下颌等 咽期 咽缩肌,会厌,梨状窝,喉等 食管期 环咽肌 吞咽造影检查: (1)观察食物的运送状况;(2)滞留、残留、返流、溢出、渗漏、误吸;(3)吞咽启动、协调性、时序性、环咽肌功能障碍 咽食管评估吞咽障碍的优势: (1)诊断吞咽障碍首选的、理想的方法,评价吞咽障碍的“黄金标准”; (2)吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因; (3)吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况,有无误吸; (4)提供选择有效治疗措施的信息(进食姿势和体位治疗)观察治疗效果的依据。 3.侧咽囊 (1)概述:①侧咽囊(pharyngealleteralpouches)好发于喉咽部上半部分甲状舌骨膜处(其上方是舌骨,后方为甲状软骨角和茎突咽肌,下部甲状软骨的侧翼,前方是甲状舌骨肌的后缘),该部位缺乏周围组织的支持,常同时双侧发生。②侧咽囊常见于慢性咽压力升高者,如吹奏乐演奏者或吹玻璃制品者。③侧咽囊大多数患者并无临床症状,少数人有吞咽困难、噎塞感、或吞咽时颈部不适感,咳嗽、不消化食物反流或痛性颈部包块等。 (2)造影表现 侧咽囊在一般造影时很难发现,使用咽造影X线录像时可记录下来。X线检查表现为侧咽壁舌骨下方可见短暂的、表面光滑、半球形的向外突出。吞钡时囊内充满钡剂,而作Valsalva动作时其内充满空气,吞咽过后,钡剂或气体即排空。 (二)食管:1.食管功能紊乱;2.食管异物;3.食管静脉曲张;4.贲门失弛缓症;5.食管裂孔疝;6.食管癌 食管是一个连接下咽部与胃的肌肉管道。起于C6水平,其下端相当于T10-11,分为颈、胸、腹三段。三个狭窄:食管入口与咽部相连处;与左主支气管后方相交处;膈的食管裂孔处。三个压迹,自上而下分别是主动脉弓压迹、左主支气管压迹、左心房压迹。右前斜位是观察食管的常规位置,充钡食管宽约2-3CM。 食管少量充钡,粘膜皱襞表现为数条纵行、相互平行的纤细条纹状阴影。这些粘膜通过裂孔时聚拢,经贲门与胃小弯的粘膜皱襞相连接。 正常食管有两种蠕动波,第一蠕动是原发性蠕动,第二是继发性蠕动,始于主动脉弓水平。所谓第三蠕动是食管环状肌的局限性不规则收缩运动,形成波浪状或锯齿状边缘,常见老年人和食管贲门失驰缓症患者。 1.食管功能紊乱 (1)临床表现:食管功能紊乱常因局部存在病变或其它地方有病变而引起,多为功能性改变。一般不伴有临床症状,主要的表现为嗳气,饭后胸骨后烧灼感,或有半边胸痛不适感。 (2)造影表现:①食管第三收缩波;②食管功能性憩室;③贲门松弛(贲门失禁、胃食管前庭段功能不全、胃食管返流) 2.食管异物 食管异物是指因误咽异物或故意吞食,如枣核、鱼刺或脱落的假牙、金属等,异物可暂时停留或嵌顿于食管。常表现为食管异物感、吞咽困难、胸骨后疼痛等。 X线——大小、形态、位置 (1)平片、透视(正侧位)——不透X光异物 (2)造影检查——透X光异物;钡剂——单纯造影剂、钡棉;碘剂——怀疑有穿孔 不透光异物平片可显示其形态,位置 扁平异物,最大径面常呈冠状位显示,侧位相呈条状影 3.食管静脉曲张 (1)概述:食管静脉曲张是门静脉高压的重要并发症,常见于肝硬化,发生率约80%-90%。临床常见的症状有:呕血、脾肿大、肝脏功能异常,脾功能亢进。 (2)原理:食管上段静脉→甲状腺下静脉→奇静脉/半奇静脉→上腔静脉 食管下段静脉→胃冠状静脉→门静脉 两组静脉通过静脉丛相交通,当门静脉阻塞时,血液改路由上腔静脉回流,造成局部静脉曲张,一般首先发生食管下段,因为:(1)这段食管直接引流入胃冠状静脉;(2)具有丰富的静脉丛,而粘膜下组织又很疏松;(3)呼吸引起负压。 病因:门静脉血液回流受阻→血液经胃冠状静脉、胃短静脉→食管粘膜下静脉、食管周围静脉丛→食管、胃底静脉曲张 (3)X线表现:X线检查是发现食管静脉曲张的有效、简便而安全的一种方法。检查体位以卧位为主。随着病变的进展,曲张静脉的程度不断加重,累及的范围逐渐增大。依据其病变的程度和范围将其粗略的分为:轻、中、重三度,三者之间并没有严格的界限。 轻度:食管静脉曲张发生于食管下段,表现为粘膜皱襞稍增宽或略为迂曲。 中度:典型表现为食管中下段的粘膜皱襞明显增宽、迂曲,呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损;管壁边缘呈锯齿状。 重度:病变加重,逐渐向上发展,累及整个食道上述表现则更为明显,并因为肌层退化而出现食管张力降低,管腔扩张,蠕动减弱,钡剂排空延迟。 (4)鉴别诊断:本病的食管壁柔软而伸缩自如,无吞咽困难。是与食管癌的重要鉴别点。 类别 食管癌 食管静脉曲张 粘膜 中断破坏 增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状 壁柔软度 硬、蠕动消失 壁软、伸缩自如 壁腔 狭窄、狭窄上扩张 扩张 分界 与正常分界截然 无截然分界 范围 较短 较长 钡剂通过 障碍 顺畅、严重时轻度减慢 4.贲门失弛缓症 (1)概述:贲门失迟缓症(贲门痉挛)的特征是贲门痉挛和食管高度扩张同时存在。病因是由于该区食管壁间神经丛的神经节变性和数量减少而导致交感和副交感神经功能失调,以致贲门不能迟缓、食管扩张。贲门失迟缓症好发于20-30岁,病史较长,可延及数十年。临床表现主要有吞咽困难、呕吐及胸骨后压迫感,用硝酸甘油可使其缓解。 (2)影像学表现 胸片:纵隔增宽,其内可见液平面,钡剂呈雪花状缓慢下沉 食管钡餐造影:1.食管呈一致性高度扩张,可达正常食管的4~5倍;2.食管下端变细呈鸟嘴状或萝卜根状,少数食管呈囊袋状横卧于横膈面上,蠕动减弱或消失,尚可见无规律性收缩;3.钡剂到达狭窄端后,由于重力影响而使贲门轻度开放,少量钡剂呈喷射状进入胃内;4.食管狭窄段的管腔形态随呼吸而改变,迂曲、柔软。 5.食管裂孔疝 (1)膈疝分类 1.先天性膈疝:膈肌先天性缺陷或膈肌孔薄弱引起 2.外伤性膈疝:各种外伤引起膈肌破裂所致 3.食管裂孔疝(esophagealhiatal):指胃贲门的一部分经膈肌的食管裂孔向上疝入膈上,形成疝囊,是膈疝中最常见的一种 (2)概述:多发生在40岁以上,男女发病相仿;常见的症状有返酸、嗳气、反胃、胸骨后烧灼感等,多由反流性食管炎引起。 病因有三类:1.膈裂孔周围组织(主要是膈食管膜)退变、膈肌张力减低,在腹压过高时向上挤压食管裂孔而形成,称挤压型食管裂孔疝;2.食管因炎症、损伤、溃疡、肿瘤等病变缩短而引起,称牵拉型食管裂孔疝;3.先天性短食管、胸腔胃而致的裂孔疝属特殊的类型。 (3)食道裂孔疝分类: 按构成疝囊的器官成分分类:1.食管胃型;2.食管旁型;3.混合型;4.先天性短食管型 按疝囊是否可复位分类:1.可复型(滑动型);2.不可复型 (4)造影表现: 诊断主要依赖于钡剂造影,在膈上近食管裂孔处发现由胃上部构成的疝囊是诊断本病的唯一依据。 ①疝囊上部与食管下括约肌相连,疝囊横径较正常的食管下段宽大,可达2-3倍,为上环 ②疝囊两侧有食管胃环形成的对称切迹(代表食管鳞状上皮与胃柱状上皮交界处的齿状线--“Z线”),叫做“B”环 ③疝囊无蠕动性收缩,排空时间较迟缓 ④疝囊内可见与胃黏膜连续的粗大的黏膜皱襞,胃小区的显示也是肯定疝囊的依据 以上四条是疝囊的特征表现,下述表现则提示裂孔疝存在的可能 ①食管胃角变大(His角变钝);②横膈裂孔增宽(大于4cm);③胃食管反流(消化性食管炎) (5)鉴别诊断:与食管膈壶腹鉴别 6.食管癌 (1)概述:多见于中国北方三省(河北河南山西);好发于40-70岁的男性; 主要症状是进行性吞咽困难 (2)分型:浸润型;增生型;溃疡型 (3)影像学表现 直接表现:①粘膜皱襞破坏、中断、消失;②管壁僵硬;③管腔狭窄(上段食管扩张);④不规则充盈缺损;⑤腔内龛影 并发症表现:①穿孔形成瘘管;②纵隔炎、纵隔脓肿;③食管气管瘘 早期食管癌:只侵犯粘膜层及粘膜下层。一般将其分为:平坦型、隆起型、凹陷型 (4)鉴别诊断:食管癌与食管静脉曲张鉴别诊断;食管下段、贲门浸润癌与贲门失弛缓症鉴别 (三)食道其它病变 1.食管平滑肌瘤;2.食管憩室;3.食管外压性改变;4.食管克罗恩病;5.食管破裂;6.腐蚀性食管炎; 赞赏 |