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摘要 目的探讨重症患者床旁放置鼻肠营养管的安全性和可行性。 方法对19例重症患者常规给予甲氧氯普胺10mg,10min后采用床旁间断直线推进法放置鼻肠管，30min仍未顺利通过幽门置入则采用被动等待法，前者即刻、后者24h后床旁行X线腹部拍片明确。观察19例患者的置管时间、方式，置管成功率及并发症发生率。 结果19例患者中17例在床旁间断直线推进法置管成功，成功率为84%。置管时间（22.4±3.9）min，X线摄片间接判断鼻肠管端位于十二指肠降部1例、水平部4例、升部10例，空肠上段2例。2例间断直线推进法未成功，采取被动等待法均置管成功，X线摄片提示管端均位于十二指肠升部。所有患者鼻肠管平均放置时间为（38±42）d，无严重并发症发生。 结论重症患者间断直线推进法床旁放置鼻肠管是安全可行的，被动等待法可作为补救置管措施。 关键词重症患者；肠内营养；鼻肠营养管 良好的营养支持治疗是重症患者疾病转归的基石，尤其对于重症感染的患者，国内外相关指南建议首选肠内营养［1］。以往受限于置管材料，经鼻肠营养管（简称鼻肠管）置入需要将患者推至胃镜室或X线透视室,在胃镜直视下将其放入十二指肠或空肠上段［2］。随着新型材料和管型的问世，以及重症监护病房的普及与建立，便于操作和治疗的床旁鼻肠管置入逐渐受到重视。西安交通大医院急诊重症监护室对床旁置入鼻肠管的方法及护理已形成一整套实施方案，年1—12月,对19例住院的重症患者实施床旁置入鼻肠管，效果显著，报告如下。 研究对象 选择本院急诊重症监护室住院治疗的重症患者19例，男12例，女7例，年龄19～99（54±24）岁。主要疾病：脑血管病8例（42%）位居首位，其中脑梗死4例、蛛网膜下腔出血3例、脑干出血1例；多发伤5例（26%），急性胰腺炎、胆结石、病毒性脑炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺疾病及帕金森病各1例。均符合肠内营养适应证，排除严重凝血功能障碍和消化道疾病（肠梗阻、消化道肿瘤、食管胃底静脉曲张等）。 置管方法 采用美国CORPAK公司CORFLO鼻肠管系列蓝色20-型，全管不透X线。患者呈仰卧位，床头抬高30°。静脉注射甲氧氯普胺10mg，10min后用无菌生理盐水水化鼻肠管内腔、导丝及外表面。测定置管初始深度（胸骨剑突至鼻尖至耳垂的距离）,选择通气良好的一侧鼻腔，将鼻肠管慢慢插入，当鼻肠管进入喉部感觉轻微阻力时，将患者的头部抬起轻轻向前弯曲，同时将鼻肠管轻轻推进，便可顺利进入食道。进入45～50cm后通过抽出胃液或闻及气过水声判断管端已至胃内。继续间断缓慢推进，在正常缓慢进管过程中，应感觉到有轻度摩擦阻力。如遇阻力逐渐增加，表明鼻肠管头端贴于胃壁，不应盲目用力进管；如果阻力突然消失，提示管端折返胃腔，继续进管将使鼻肠管在胃腔内盘绕。出现以上2种情况时，均应退管至50cm刻度处重新进管。如在推动过程中鼻肠管被“吸”入的感觉，表明管道已过幽门，此时自管腔可抽出黄绿色胆汁或管腔负压抽空，继续轻柔进管，遇到明显阻力或已进入～cm时结束插管。若导丝在管腔内上下抽动无任何阻力，撤出导丝；若抽动导丝有阻力或抽出后无法完全放入，立即间断缓慢地将鼻肠管撤出，直至导丝能自如上下抽动且完全放入管腔，再继续置入鼻肠管。将鼻肠管固定于患者鼻翼部，即刻行床头腹部X线摄片明确鼻肠管的位置。30min仍未成功者，行被动等待法，即将鼻肠管确定置入胃部，撤出导丝后，继续将管身沿鼻腔置入直至65～70cm，用胶带将鼻肠管外端固定，24h后拍X线片提示管端已过幽门，放入导丝继续置入。所有患者床头X线拍片明确管端位置，达到要求后行肠内喂养。 结果 1床旁置入鼻肠管成功率 19例患者中在床旁30min内间断直线推进管端位于幽门者17例（1例为2次置管）,置管成功率为84%。X线摄片间接判断管端位于十二指肠降部1例、水平部4例、升部10例，空肠上段2例。2例间断直线推进法30min未成功，采取被动等待法均置管成功，X线片提示管端均位于十二指肠升部。 2置管时间及置管并发症的发生情况 17例置管时间为15～28（22.4±3.9）min，出现一过性鼻咽部黏膜损伤2例次，无误入气道、消化道活动性出血及消化道穿孔等并发症的病例。 3鼻肠管留置时间及置管后并发症 19例患者鼻肠管平均留置时间为（38±42）d，其中1例放置5个月后无任何并发症建议更换，至今已更换1个月。住院期间经鼻肠管管饲后腹泻3例次。置管后出现堵管3例次，均为出院后发生。 讨论 随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由肠外营养支持为主的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持。我国危重患者营养支持指南明确表明，早期肠内营养能明显降低患者的病死率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用，且通过优化的肠内营养管理措施（空肠营养、促胃动力药等），早期肠内营养是可行的。同时指出经鼻胃管途径虽然存在简单、易行等优点，但同时伴有反流、误吸、鼻窦炎及上呼吸道感染的发生［3］，这与许多危重和脏器功能不全的患者以及创伤、手术后早期存在不同程度的胃动力紊乱甚至胃轻瘫有关。既往行鼻肠管置入需要在X线或内镜辅助下进行，前者需要将患者运送至专用导管室，后者因设备、人员等原因在病床旁按需实施存在一定困难。上述2种方法对于ICU患者，尤其是全身多脏器支持的患者几乎难以实现，而恰当合理的营养支持又是该类患者控制病情的基石，甚至是辅助治疗。 美国CORPAK公司生产的CORFLO鼻肠管头端具有专利的“子弹头”设计，在体内推进灵活，阻力小，自带双股螺旋缠绕导丝，增加了管壁自身强度与柔韧性。本研究中19例患者床旁鼻肠管置管成功率为84%（17/19），置管时间为（22.4±3.9）min，与文献［4］报道相近。除2例次鼻咽黏膜损伤外未出现任何消化道出血、胃穿孔等严重并发症。Prab-hakaran等［5］报道，鼻肠管断裂、喉痉挛、置入颅内和肺部、气胸、食管穿孔及食管-主动脉瘘等并发症，可能与所用的材料、临床病例数及个体差异等有关。本研究中有2例未即刻置入幽门后者，经放置等待24h后均达到目标，所有患者平均留置时间为（38±42）d，表明床旁间断置管推进法结合补救性被动等待法对重症患者经鼻肠管内营养安全可行。 本研究中经鼻肠管管饲者出现腹泻3例次，可能与以下因素相关：1）营养餐初期质、量不当，患者肠道吸收欠佳。2）重症患者静脉长期应用广谱抗生素致肠道菌群失调。所有患者置管后堵管3例次，均发生于出院后，与出院后家属鼻肠管护理不到位有关。19例患者通过X线摄片提示所置鼻肠管末端位于十二指肠升部的患者多于位于空肠内，分析原因：1）十二指肠末端与空肠移行处因腹腔屈氏韧带（Trietz）固定而肠道活动度受限，鼻肠管在此处顺应性差。2）鼻肠管在进入空肠前已历经胃、十二指肠降部、水平部及升部等多处曲折，继续前行力度受限。 在全程鼻肠管置管过程中，其能否顺利通过胃幽门是鼻肠管置入关键点和难点。国外报道称，电磁引导法置管成功率为90%，但需要专用仪器指导［6］。既往有静脉滴注红霉素法和双导丝法提高床旁鼻肠管置管成功率，分别通过增加胃肠蠕动和导丝韧性来达到目的。笔者分析认为：1）红霉素为抗生素，其静脉滴注后一方面患者胃肠道反应明显，另一方面属抗生素，非常规应用。2）被动等待法对于胃下垂、胃轻瘫等患者部分亦能置管成功［7］。因此，间断推进法+被动等待法是满足大部分患者床旁鼻肠管置入的有效方法。但操作中应注意以下几点有利于置管成功：1）因正常胃的蠕动起始于胃的中部，向幽门方向推进，每15～20s出现1次,1min后到达幽门，每个蠕动波可将一部分食糜排入十二指肠，危重患者胃肠蠕动功能减弱，但5min内仍有胃蠕动波出现。笔者经验为：进管45～55cm时遇到较大阻力，可能是幽门关闭，应退出2～3cm，再缓慢进入，在稍有阻力处停留2～5min，缓慢送入往往有效。2）整个置管过程中一定要间断抽取导丝，判断管端是否扭曲、打折，进入前确保导丝已固定，否则管端易打折。3）行X线摄片或被动等待置管时切记抽出导丝，便于观察鼻肠管整体走行及尽早使其进入肠道。 参考文献： ［1］中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见:草案［J］.中国危重病急救医学,,18（10）：-． ［2］刘晓,梁红兰,池兴兰等．内镜直视下小肠置管肠内营养的应用研究［J］．实用临床医学，，14（1）：31-32． ［3］MethenyNA，ClouseRE，ChangYH，etal.Tracheo-bronchialaspirationofgastriccontentsincriticallyilltube-fedpatients：frequency，out点滴型白癜风应注意北京治疗白癜风最好的专科医院 |
